KUESIONER KAJIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT

TATANAN RUMAH TANGGA

Propinsi : JAWATIMUR RT : Nama Pewawancara :

Kabupaten / Kota : SIDOARJO RW : Tanggal :
Kecamatan : No Kluster :
Desa / Kelurahan : No. ID Rumah Tangga :

IDENTITAS KELUARGA DAN INDIKATOR RUMAH TANGGA SEHAT

TINGKAT PENDIDIKAN
UMUR

JENIS PEKERJAAN
RUMAH TANGGA
HUB DG KEPALA
JENIS KELAMIN

JAMBAN SEHAT
ASI EKSKLUSIF

MAKAN SAYUR
CUCI TANGAN
PERSALINAN

MENIMBANG

AIR BERSIH

DAN BUAH
TGL LHR
NO NAMA NIK / NO BPJS

NAKES
UMUR

PSN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Skor Rumah Tangga

DUP BERSIH DAN SEHAT
TANGGA

ama Pewawancara :
nggal :

OR RUMAH TANGGA SEHAT

TIDAK MEROKOK
TIDAK MEROKOK
AKTIFITAS FISIK

DLM RUMAH
KLASIFIKASI
PHBS

18 19 20 21
 NO

JUMLAH KK

NAMA KK

L
P
PENDUDUK

JUMLAH

Persalinan di
tolong Nakes

ASI Eksklusif

Menimbang
REKAPAN PHBS : RT ………. RW …………. DESA ………………………………

Cuci Tangan
PHBS

Menggunakn Air
Bersih

Menggunakn
Jamban Shat

Membrantas
RUMAH TANGGA

Jentik
INDIKATOR PERILAKU SEHAT

Makan Sayur dan

Buah

Melakukan
Aktifits Fisik
GHS

Tidak Merokok

Tdk Mrokok
didlm Rumah

Sehat
SEHAT
RUMAH
TANGGA

Tidak Sehat

Sehat
HIDUP

SEHAT

Tidak Sehat
BERSIH &
PERILAKU

Sehat
SEHAT
GAYA HIDUP
GAYA HIDUP
USILA
SEHAT

KARTU KES
BUMIL
KB
45-59 TH 60-70 TH >70TH TOTAL
Tidak Sehat

L P L P L P L P