INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN KANTIN SEKOLAH

PUSKESMAS ................

Nama Sekolah :
Alamat :
Pimpinan / Penanggung Jawab :

NO. ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI SKOR

(1-5)
1. Lokasi, Bangunan, Kebersihan Lingkungan
a. Halaman bersih, rapih, kering, dan jauh dari sumber pencemar 5
b. Konstruksi bangunan kuat, aman, dan permanen 5
c. Tempat penyimpanan makanan dalam keadaan tertutup, bersih, serta
bebas lalat, kecoa, dan tikus 5
d. Peralatan makanan dan masak tidak terbuat dari bahan yang
membahayakan dan dalam keadaan bersih
5
2. Sarana Sanitasi

a. Tersedia sumber air bersih yang memenuhi syarat kesehatan untuk

pengelolaan makanan 4
b. Pembuangan air kotor dari dapur tidak mencemari lingkungan 4
c. Tersedia tempat pencucian peralatan makan 4
d. Tersedia fasilitas cuci tangan, sabun, dan air mengalir 4
e. Tersedia tempat sampah yang tertutup 4
3. Hygiene Perorangan

a. Semua karyawan yang bekerja bebas dari penyakit infeksi, penyakit 5

kulit, bisul, luka terbuka dan ISPA
b. Tangan selalu dicuci bersih, kuku dipotong pendek 5

c. Selalu memakai alat bantu (jepit, sendok, garpu, dll) untuk mengambil 5
makanan
d. Berpakaian rapi dan menggunakan celemek 5
4. Keamanan Makanan
a. Makanan tidak mengandung bahan bahaya (boraks, formalin,
siklamat, dll) 4
b. Makanan ditutup sehingga tidak dihinggapi lalat, serangga, debu 4
c. Makanan yang dijual mengandung nilai gizi 4
d. Makanan dalam kemasan/wadah berlabel dan tidak kadaluarsa 4
e. Makanan dan minuman dimasak dengan sempurna 4
TOTAL

SKOR = BOBOT X NILAI

KRITERIA SKOR :
MEMENUHI SYARAT = SKOR 240 - 400
BELUM MEMENUHI SYARAT = < 240

Mengetahui
Kepala Sekolah/MI ........... Petugas

______________________________ _________________________
NIP. NIP.