PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN
Jalan Kemang Dalam III RT.004 RW.003 Bangka, Mampang Prapatan
Telepon : (021) 7196578 Faximile : (021) 7196578
Website : puskesmasmampang.webbly.com Email : pkcmampangprapatan@gmail.com
JAKARTA
Kode Pos : 12730

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN HOTEL BERBINTANG

1. NAMA HOTEL :

2. ALAMAT HOTEL / NO. TELP :

3. NAMA PIMPINAN / PENANGGUNG JAWAB HOTEL :

4. JUMLAH KARYAWAN :

5. IJIN USAHA NO :

6. PUSKESMAS / KECAMATAN :

7. NAMA PEMERIKSA / NIP :

8. a. Beri tanda V pada kotak ( ) (kolom 4, dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai
(kolom 4)

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6
I PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
A. UMUM
1 Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia 4
[ ] Terhindar dari pencemaran fisika 3
[ ] Terhindar dari pencemaran bakteri 2
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1
2 Lingkungan 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 3
tempat bersarang / berkembang
biak serangga dan tikus
[ ] Dapat mencegah masuk dan 2
berkembang biak binatang
pengganggu lain
[ ] Berpagar kuat 1
3 Bangunan 1 [ ] Kokoh / kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 5
tempat bersarang / berkembang
biak serangga dan tikus
B. PENGGUNAAN RUANG
4 Pembagian Ruang 1 [ ] Dipergunakan sebagai fungsinya 10
C. KONSTRUKSI
5 Lantai 1 [ ] Bersih 4
[ ] Bahan kuat, kedap air, permukaan 3
rata
[ ] Tidak licin 2
 [ ] Yang selalu kontak dengan air 1
tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring ke arah
saluran pembuangan

6 Dinding 1 [ ] Bersih 4
[ ] Permukaan yang selalu kontak 3
dengan air, kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam mudah 2
dibersihkan
[ ] Berwarna terang 1
7 Atap 1 [ ] Tidak bocor / kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya 5
genangan air
8 Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6
[ ] Bersih 4
9 Pintu 1 [ ] Dapat dibuka, ditutup / dikunci 5
dengan baik
[ ] Dapat mencegah masuknya 5
binatang pengganggu
10 Pencahayaan 2 [ ] Ruang untuk kegiatan dengan 2
risiko kecelakaan tinggi > 300 lux
[ ] Ruang tamu > 60 lux 2
[ ] Lampu tidur 5 lux 2
[ ] Lampu baca > 100 lux 2
[ ] Ruang relaks > 30 lux 2
II PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR RUANG
A. UMUM
11 Kondisi ruang 1 [ ] Tidak pengap 2
[ ] Bebas kuman alpha streptococcus 2
haemoliticus dan kuman pathogen
[ ] Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2
[ ] Kadar gas beracun tidak melebihi 2
nilai ambang batas
[ ] Tingkat kebisingan tidak melebihi 2
persyaratan (kamar tidur < 40
dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80
d BA, ruang pertunjukan < 90
dBA)
B. KHUSUS
12 Kamar tidur 2 [ ] Bersih 4
[ ] Luas minimal : 2
Bintang 1 = 20 m2
Bintang 2 = 22 m2
Bintang 3 = 24 m2
Bintang 4 = 24 m2
Bintang 5 = 26 m2
[ ] Peralatan ditata rapi 1
[ ] Suhu 18 - 28°C 1
[ ] Kelembaban 40 - 70% 1
[ ] Dinding, jendela, dll yang tembus 1
pandang / cahaya dilengkapi tirai
13 Ruang istirahat karyawan 1 [ ] Bersih 4
[ ] Tersedia jamban, kamar mandi & 3
peturasan yang terpisah untuk
karyawan pria & karyawan wanita
 [ ] Ruang istirahat karyawan pria 2
terpisah dengan ruang istirahat
karyawan wanita
[ ] Tersedia lemari / loker 1
14 Kamar mandi, jamban, & 9 [ ] Bersih 4
peturasan [ ] Aliran limbah lancar 3
[ ] Sarana pembuangan air limbah 2
kedap air dan tertutup
[ ] Perbandingan jumlah karyawan 1
dengan min. kamar mandi, jamban,
& peturasan :
Untuk karyawan pria :
- 1 s.d. 25 karyawan tersedia 2
kamar mandi, 1 jamban, 1
peturasan
- 26 s.d. 50 karyawan tersedia 3
kamar mandi, 2 jamban, 3
peturasan
- 51 s.d. 100 karyawan tersedia 3
kamar mandi, 3 jamban, 5
peturasan
Untuk karyawan wanita :
- 1 s.d. 20 karyawan tersedia 1
kamar mandi dan 1 jamban
- 21 s.d. 40 karyawan tersedia 2
kamar mandi dan 2 jamban
- 41 s.d. 70 karyawan tersedia 3
kamar mandi dan 3 jamban
15 Kamar Lena 1 [ ] Bersih 4
[ ] Udara ruang segar 3
[ ] Tersedia lemari tertutup 3
16 Ruang Cuci 3 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak memungkinkan 3
tercampurnya lena bersih dengan
lena kotor
[ ] Lantai tidak licin 3
17 Gudang 1 [ ] Bersih 3
[ ] Gudang bahan makanan, bahan 3
berbahaya, alat kantor, alat rumah
tangga, dll terpisah satu sama lain
[ ] Barang yang disimpan ditata rapi 2
[ ] Dilengkapi dengan rak 1
[ ] Tinggi rak dari lantai minimal 20 1
cm
III PERSYARATAN KESEHATAN
FASILITAS SANITASI
18 Kualitas air 11 [ ] Memenuhi syarat fisik 4
[ ] Memenuhi syarat kimia 3
[ ] Memenuhi syarat bakteriologis 2
[ ] Memenuhi syarat radioaktivitas 1
19 Kuantitas air 25 [ ] Untuk Hotel Bintang 4 & 5 1
tersedia air minimal 750 liter / hari
/ tempat tidur
Untuk Hotel Bintang 3 tersedia air
minimal 500 liter / hari / tempat
tidur
Untuk Hotel Bintang 2 tersedia air
minimal 300 liter / hari / tempat
tidur
 Untuk Hotel Bintang 1 tersedia air
minimal 150 liter / hari / tempat
tidur
[ ] Air tersedia pada setiap tempat 6
kegiatan secara berkesinambungan
[ ] Distribusi air menggunakan sistim 2
perpipaan
[ ] Terhindar dari cemaran silang 1
20 Pembuangan air limbah 6 [ ] Memiliki sarana pembuangan air 3
limbah
[ ] Air limbah mengalir dengan lancar 3
[ ] Saluran air limbah sistim tertutup 2
[ ] Saluran air limbah kedap air 2
21 Toilet untuk umum 9 [ ] Bersih dan tidak berbau 4
[ ] Letaknya tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, kamar
tidur, ruang tamu

[ ] Lantai kedap air tidak licin, lantai 2

miring ke arah saluran
pembuangan
[ ] Toilet untuk pria terpisah dengan 1
toilet untuk wanita
22 Kamar mandi dan jamban untuk 10 [ ] Bersih dan tidak berbau 4
penghuni / tamu yang menginap
[ ] Letak tidak berhubungan dengan 3
langsung dengan dapur, kamar
tidur, ruang tamu

[ ] Perbandingan jumlah kamar mandi 2

dan jamban dengan tempat tidur :
di dalam kamar tidur dilengkapi
dengan kamar mandi dan jamban

[ ] Lantai kedap air, mudah 1

dibersihkan, kemiringan 2-3% ke
arah saluran pembuangan
23 Pengolahan Sampah 3
Tempat Sampah [ ] Terbuat dari bahan yang kuat, 1
ringan, tahan karat, dan kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam halus dan 1
rata
[ ] Mempunyai tutup yang mudah 1
dibuka / ditutup tanpa mengotori
tangan

[ ] Jumlah dan volume tempat sampah 1

sesuai dengan produksi sampah per
hari

[ ] Mudah diisi dan dikosongkan 1

[ ] Sampah dari tiap ruang diangkut / 1
dikosongkan tiap hari
Tempat Pengumpul Sampah [ ] Tidak permanen 1
Sementara [ ] Tidak menjadi tempat perindukan 1
serangga & binatang
[ ] Mudah dijangkau oleh kendaraan 1
pengangkut sampah
[ ] Frekuensi pengosongan / 1
pengangkutan sampah minimal 3 x
24 jam
 24 Peralatan pencegahan masuknya 1 [ ] Dilengkapi dengan alat yang dapat 5
serangga & tikus mencegah masuknya serangga dan
tikus

[ ] Sarana penyimpanan air harus 5

tertutup dan bebas jentik nyamuk
IV KARYAWAN
25 Pakaian Kerja 1 [ ] Karyawan dilengkapi dengan 4
pakaian kerja

[ ] Dipakai pada saat kerja 3

[ ] Bersih 2
[ ] Utuh / tidak sobek 1
26 Surat Keterangan Sehat dari 1 [ ] 80 - 100 % jumlah karyawan 10
Dokter yang Masih Berlaku memiliki
[ ] 60 - 79 % jumlah karyawan 8
memiliki
[ ] 40 - 59 % jumlah karyawan 6
memiliki
[ ] 20 - 39 % jumlah karyawan 4
memiliki
[ ] 1 - 19 % jumlah karyawan 2
memiliki
[ ] 0 % jumlah karyawan memiliki 0
27 Sertifikat kursus penyehatan 1 [ ] 80 - 100 % jumlah karyawan 10
makanan bagi petugas memiliki
pengelolaan makanan [ ] 60 - 79 % jumlah karyawan 8
memiliki
[ ] 40 - 59 % jumlah karyawan 6
memiliki
[ ] 20 - 39 % jumlah karyawan 4
memiliki
[ ] 1 - 19 % jumlah karyawan 2
memiliki
[ ] 0 % jumlah karyawan memiliki 0
28 Pemeriksaan rectal swab bagi 2 [ ] 80 - 100 % jumlah karyawan 10
penjamah makanan penjamah makanan
[ ] 60 - 79 % jumlah karyawan 8
penjamah makanan
[ ] 40 - 59 % jumlah karyawan 6
penjamah makanan
[ ] 20 - 39 % jumlah karyawan 4
penjamah makanan
[ ] 1 - 19 % jumlah karyawan 2
penjamah makanan
[ ] 0 % jumlah karyawan penjamah 0
makanan
V PELAYAN MAKANAN DAN
MINUMAN
29 Dapur 3 [ ] Di ruang dapur minimal tersedia : 2
- tempat pencucian peralatan 2
- tempat penyimpanan bahan 2
makanan
- tempat pengolahan 2
- tempat persiapan 2
- tempat administrasi 2
[ ] Luas dapur sekurang-kurangnya 2
40% dari ruang makan atau 27%
luas bangunan
[ ] Dilengkapi alat pengeluaran udara 2
panas / bau-bauan
 [ ] Dilengkapi sungkup asap 2
[ ] Tersedia fasilitas penyimpanan 2
makanan panas dan dingin
30 Ruang makan 2 [ ] Perlengkapan ruang makan selalu 3
bersih
[ ] Ukuran ruang cukup memadai 3
(minimal 0,85% m2 kursi)
[ ] Tempat peragaan makanan jadi 2
dapat menjamin tidak tercemarnya
makanan
[ ] Tersedia fasilitas cuci tangan 2
31 Bahan makanan dan makanan 8 [ ] Kondisi bahan makanan baik 3
jadi [ ] Kondisi makanan jadi baik 3
[ ] Suhu penyimpanan & penyajian 2
makanan memenuhi syarat
[ ] Cara penyimpanan & penyajian 2
makanan memenuhi persyaratan
32 Peralatan & perlengkapan 2 [ ] Sebelum dipergunakan dalam 4
keadaan bersih
[ ] Tahan karat dan tidak mengandung 3
logam beracun
[ ] Utuh, tidak retak / gombel dan 3
tidak memungkinkan sebagai
tempat bersarang / berkembang
biak kuman
JUMLAH 116

Mengetahui ..........................................................
Pimpinan Hotel, a.n. Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota
1.
(…………………………………)
NIP
(……………………………….) 2.
(…………………………………)
NIP
3.
(…………………………………)
NIP