PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN KOLAM RENANG

DAN ATAU PEMANDIAN UMUM

1. NAMA KOLAM RENANG/ : Tiger Camp

PEMANDIAN UMUM
2. ALAMAT / NO. TELP : Jl. Raya Air Dingin, Lubuk Minturun,
Kecamatan Koto Tangah, Kota Padang
Sumatera Barat.
3. NAMA PENGELOLA KOLAM
RENANG/PEMANDIAN UMUM : Rafiansyah Bakhtiar
4. JUMLAH KARYAWAN : Enam orang
5. IZIN USAHA NO :
6. NAMA PEMERIKSA : Kelompok 2
a. . Beri tanda v pada kotak ( ) (kolom 4). Dan lingkari nilai (kolom 5) untuk
komponen penilaian yang sesuai
b. Skore ( kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5) pada
komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
c. Skore maksimum ( kolom 8) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai
maksimum (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)
d. Setiap Variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0.

Nilai Skor
Komponen yang
No Variabel Upaya Bobot Maximu Nilai Skor Maksimum
Dinilai
m

1. 2 3 4 5 6 7
I Persyaratan
Kesehatan
Lingkungan dan
Bangunan
A UMUM
1. Lokasi 2 ( √ )Terhindar dari 2 2 4 4
pencemaran kimia
(jauh dari pabrik
dan kawasan rentan
pencemaran kimia)
( √ ) Terhindar 2 2 4 4
dari pencemaran
bakteri (jauh dari
rumah sakit dan
kawasan rentan
pencemaran
bakteri)
( √ ) Terhindar 3 3 6 6
dari pencemaran
fisika (jauh dari
daerah konstruksi
atau kawasan
pencemaran fisik)
( √ ) Tidak 3 3 6 6
terletak di daerah
banjir.
2. Lingkungan 2 ( √ ) Bersih 4 2 4 8
( ) Tidak 3 0 0 6
memungkinkan
sebagai tempat
bersarang/berkemb
ang biak serangga/
binatang
pengganggu lain.
( ) Memiliki 3 0 0 6
pagar kuat dan
 kokoh

3. Bangunan 2 ( √ ) Kokoh dan 5 5 10 10

kuat
( √ ) Kedap air 5 5 10 10
B PENGGUNAAN
RUANG
4.Pembagian 2 ( √ ) Disesuaikan 5 5 10 10
Ruang sesuai fungsinya
( √ ) Luas 5 5 10 10
ruangan sesuai
fungsinya
C KONSTRUKSI
5. Lantai 2 ( √ ) Bersih 2 2 4 4
( √ ) Bahan 2 1 2 4
kuat, kedap air,
permukaan rata.
( √ ) Tidak licin 2 2 4 4
( √ ) Tidak 2 1 2 4
dapat terjadi
genangan air
( √ ) Bewarna 2 1 2 4
Terang
6. Dinding 2 ( ) Bersih 3 0 0 6
( ) Mudah 2 0 0 4
dibersihkan
( ) Permukaan 3 0 0 6
yang selalu kontak
dengan air kedap
air.
 ( ) Berwarna 2 0 0 4
terang
7. Atap 2 ( √ ) Tidak 5 5 10 10
Bocor / kuat
( √ ) Tidak 5 5 10 10
memungkinkan
terjadi genangan
air.
8. Langit-langit 2 ( √ ) Tinggi 3 3 6 6
lantai minimal 2,5
m dari langit-langit
( ) Bersih 4 0 0 8
( ) Bewarna 3 0 0 6
Terang
9. Pintu 2 ( ) Dapat 5 0 0 10
dibuka, ditutup
/dikunci dengan
baik
( )Dapat 5 0 0 10
mencegah
masuknya binatang
pengganggu
10. Pencahayaan 2 ( √ ) Cukup 5 5 10 10
terang pada setiap
ruang
( √ ) Tidak 5 5 10 10
menimbulkan silau
II Persyaratan
Kesehatan Kamar
Ganti
A UMUM
11. KondisiRuang 2 ( √ ) Tidak 5 5 10 10
pengap dan berbau
5 5 10 10
( √ ) Memiliki
sirkulasi udara baik

B KHUSUS
12. Ruang istirahat 3 ( √ ) Bersih 2 2 6 6
kayawan ( ) 2 0 0 6
tersedia.jamban,
peturasan yang
terpisah untuk
karyawan pria dan
karyawan wanita
( ) Ruang 1 0 0 3
istirahat karyawan
pria terpisah
dengan ruang-
ruang karyawan
wanita
( ) Tersedia 1 0 0 3
lemari/locker
( ) Sirkulasi 2 2 6 6
udara baik
( √ ) Luas 2 1 3 6
ruangan sesuai
kapasitas karyawan
III Persyaratan
Kesehatan
Fasilitas Sanitasi
13. Peyediaan air 6 ( ) Memenuhi 2 1 6 12
 syarat kualitas air
bersih (fisik, kimia
biologi,radioactiv)
( √ ) Tersedia 2 2 12 12
dengan jumlah
yang cukup
( √ ) Air tersedia 2 2 12 12
pada setiap tempat
kegiatan secara
berkesinambungan.
( √ ) Distribusi 2 2 12 12
air menggunakan
sistim perpipaan
( ) Terhindar 2 0 0 12
dari pencemaran
bentuk apapun
14. Pembangunan 7 ( ) Memiliki 2 0 0 14
air limbah sarana pengolahan
air limbah
( √ ) Air limbah 3 2 14 21
mengalir dengan
lancar
( ) Kedap air 3 0 0 21
( ) menggunakan 2 0 0 14
sistem tertutup
15. Pancuran bilas 4 ( ) Bersih dan 2 0 0 8
tidak bau
( ) Air 2 0 0 8
mengalir dengan
lancardan kontiniu
 ( ) Lantai 2 0 0 8
kedap air dan tidak
licin
( ) Untuk 2 0 0 8
setiap 40 orang,
minimal tersedia 1
pancuran bilas
( ) Lantai mudah 2 0 0 8
dibersihkan
16. Toilet untuk 7 ( √ ) Bersih dan 2 2 14 14
umum tidak berbau
( √ ) Air limbah 2 2 14 14
mengalir langsung
ke saluran
pembuangan
( √ ) 2 2 14 14
Perbandingan
jumlah pengunjung
sesuai dengan
jumlah minimal
kamar mandi,
jamban, dan
peturasan
Untuk pengunjung
pria :
a. 1 s/d 25
pengunjung
tersedia 2
kamarmandi, 1
jamban, 1
peturasan
b. 26 s/d 50
pengunjungtersedia
3 kamarmandi, 2
jamban, 3
peturasan

c. 51 s/d 100
pengunjung
tersedia 5 kamar
mandi, 3 jamban, 5
peturasan

Untuk pengunjung
wanita :
a. 1 s/d 20
pengunjung
tersedia 1 kamar
mandi dan 1
jamban

b. 21 s/d 40
pengunjung
tersedia 2 kamar
mandi dan 2
jamban

c. 41 s/d 70
pengunjung
tersedia 3 kamar
mandi dan 3
 jamban
( √ ) Lantai 2 2 14 14
kedap air, tidak
licin, lantai miring
ke arah saluran
pembuangan
( √ ) Toilet untuk 2 2 14 14
pria terpisah
dengan toilet
untukwanita
III PENGELOLAAN
SAMPAH
17. Tempat sampah 7 ( √ ) Terbuat dari 2 2 14 14
bahan yang kuat,
ringan, tahan karat,
kedap air.
( √ )Permukaan 1 1 7 7
bagian dalam halus
dan rata.
( √ ) Mempunyai 2 2 14 14
tutup yang mudah
dibuka/ditutup
tanpa mengotori
tangan
( √ ) Jumlah dan 1 1 7 7
volume
tempatsampahsesu
aidenganproduksa
mah per-hari.
( √ )Mudah diisi 2 2 14 14
dan dikosongkan
 ( √ ) Sampah 2 2 14 14
dari tiap ruang
diangkut/
dikosongkan tiap
hari
18. Tempat 6 ( √ ) Tidak 2 2 12 12
penampungan permanen
sampah sementara
( √ )Tidak 3 2 12 18
menjadi tempat
perindukan
serangga dan
binatang
( ) Mudah 2 1 6 12
dijangkau oleh
kendaraan
mengangkut
sampah
( ) Frekwensi 3 0 0 18
pengosongan /
pengangkutan
sampah minimal 3x
24 jam
19. Peralatan 2 ( ) Dilengkapi 5 0 0 10
pencegahan dengan alat yang
masuknya serangga dapat mencegah
masuknya
serangga dan tikus.
( ) Sarana 5 0 0 10
penyimpanan air
harus tertutup dan
 terbebas dari jentik
nyamuk
20. Area kolam 6 ( ) Ada 2 0 0 12
renang pemisah yang jelas
antara area kolam
renang dengan area
lain sehingga orang
yang tidak
berkepentingan
tidak boleh masuk
( √ ) ada 3 3 18 18
pemisah antara
area kolam renang
dengan area
lainnya.
( √ ) Pada 2 2 12 12
sekeliling kolam
renang, harus ada
tempat berjalan
dengan lebar
minimal 1 m
dengan kemiringan
ke arah luar kolam.
( √ ) Sekeliling 3 3 18 18
kolam renang di
tepi tempat
berjalan ada parit
pengering.
21. Volume air 4 ( √ ) Kolam 5 3 12 20
kolam renang selalu terisi
penuh dengan air
 ( √ )jumlah 5 3 12 20
perenang
maksimum
sebanding dengan
luas permukaan air
kolam renang
dibagi 3
22. Konstruksi 6 ( √ ) Lantai dan 2 1 6 12
kolam dinding kolam
kuat, kedap air
permukaan rata.
( √ )Lantai 1 1 6 6
berwarna putih
atau terang
( √ ) Sudut- 1 1 6 6
sudut dinding dan
dasar kolam
melengkung
(conus)
(√ )Tidak terjadi 2 2 12 12
hubungan langsung
antara air bersih
dan air kotor
( ) Lubang 1 0 0 6
pengurasan
dilengkapi dengan
jeruji besi.
( ) Pada dua 2 0 0 12
sisi kolam renang
harus ada saluran
peluap, dengan
 kedalaman saluran
minimal 7,5 cm.
( √ ) Lantai 1 1 6 6
ditepi kolam
renang kedap air,
lebar minimal 1 m
dan tidak licin
23. Papan Loncat 4 ( ) Tangga 3 0 0 12
berbentuk vertikal,
pegangan kolam
berbentuk bulat,
tahan karat, dan
tidak menonjol.
( ) Tangga 3 0 0 12
Dipasang terutama
pada bagian kolam
yang dalam dan
dekat dengan
papan loncat
( ) Tinggi papan 4 0 0 16
loncat dan
kedalaman kolam
sesuai:
A. Jika tinggi
papan loncat 1.00
m, maka
kedalaman
kolamnya 2.75m
B. Jika tinggi
papan loncat 1.75
m , maka
 kedalaman
kolamnya 3.00 m
C. Jika tinggi
papan loncat 2.75
m, maka
kedalaman kolanya
3.75m
D. Jika tinggi
papan loncat 3.50
m, maka
kedalaman kolanya
4.00 m
E. Jika tinggi papan
loncat <3.50 m,
maka kedalaman
kolanya Maks.5.00
24. Penerangan 3 ( √ ) Tidak 5 5 15 15
Kolam Berenang menyilaukan
perenang
(√ ) Tidak 5 5 15 15
dipasang lampu di
atas air kolam
25. Tangga 4 ( ) Tangga harus 4 4 16 16
vertikal
( ) Dibuat dari 3 2 8 12
bahan yang
berbentuk bulat
dan tahan karat.
( ) Dipasang 3 0 0 12
terutama pada
bagian kolam yang
 dalam dan dekat
dengan papan
loncat.
V KUALITAS
KOLAM
RENANG DAN
AIR
PEMANDIAN
UMUM
A AIR KOLAM
RENANG
1. FISIK
26. Bau 3 ( √ )Tidak 5 5 15 15
berbau
( )Berbau 5 0 0 15
27. Benda terapung 3 ( √ )Bebas dari 5 3 9 15
benda terapung
( ) Tidak bebas 5 3 9 15
dari benda
terapung
28. Kejernihan 3 ( ) Jernih 5 0 0 15
(diukur dengan
piriingan kecil)
( √ ) Tidak jernih 5 3 9 15
JUMLAH 100 1000 163 587 1000

SKOR KOLAM RENANG TIGER CAMP : 587

SKOR MAKSIMUM : 1000