FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) GEREJA DI KECAMATAN SABU TIMUR TAHUN 2018

NAMA GEREJA : IMANUEL BODAE

ALAMAT : DESA BODAE

TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN

I
DAN BANGUNAN

A UMUM

1 Lokasi 4 ( ) Tidak terletak di daeah banjir 5

( ) Sesuai dengan perencanaan tata kota 5

2 Lingkungan/halaman 4 ( ) Bersih dan tertata rapi 4

( ) Sistem drainase berfungsi baik 3

( ) Tidak terdapat genangan air 3

B BAGIAN DALAM

1 Lantai 6 ( ) Bersih 4

( ) Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3

( ) Tidak licin 3

2 Dinding 5 ( ) Bersih 5

( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 3

( ) Berwarna terang 2

3 Atap 6 ( ) Tidak bocor/kuat 6

( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 4

4 Langit-langit 5 ( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 meter 5

( ) Kuat 3

( ) Berwarna terang 2

5 Pagar 4 ( ) Kuat 6

( ) Terpelihara 4

6 Pecahayaan 8 ( ) Cukup terang 10

7 Ventilasi 8 ( ) Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara 5

( ) Kondisi udara ruang terasa nyaman 5

50 90

II FASILITAS SANITASI

1 Air bersih 12 ( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup 4

( ) Memenuhi persyaratan fisik 3

2 Pembuangan air limbah 10 ( ) Air limbah mengalir dengan lancar 6

( ) Saluran air limbah kedap air dan sistem tertutup 4

3 Tempat sampah 12 ( ) Tersedia dengan jumlah cukup 5

( ) Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, kedapa air dan tertutup 3

( ) Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2

4 Jamban dan urinoir 10 ( ) Bersih dan tidak berbau 4

( ) Lantai kedap air, miring kearah saluran pembuangan 3

( ) Jamban pria dan wanita terpisah 3

44 37

TOTAL BOBOT TOTAL SKOR

Mengetahui,

Penanggungjawab Gereja Kepala Desa Bodae

............................................ Nefelson A.M Uly Bire
 FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) GEREJA DI KECAMATAN SABU TIMUR TAHUN 2018
NAMA GEREJA : MARANATHA MATIKI

ALAMAT : DESA LOBORAI

TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN

I
DAN BANGUNAN

A UMUM

1 Lokasi 4 ( ) Tidak terletak di daeah banjir 5

( ) Sesuai dengan perencanaan tata kota 5

2 Lingkungan/halaman 4 ( ) Bersih dan tertata rapi 4

( ) Sistem drainase berfungsi baik 3

( ) Tidak terdapat genangan air 3

B BAGIAN DALAM

1 Lantai 6 ( ) Bersih 4

( ) Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3

( ) Tidak licin 3

2 Dinding 5 ( ) Bersih 5

( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 3

( ) Berwarna terang 2

3 Atap 6 ( ) Tidak bocor/kuat 6

( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 4

4 Langit-langit 5 ( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 meter 5

( ) Kuat 3

( ) Berwarna terang 2

5 Pagar 4 ( ) Kuat 6

( ) Terpelihara 4

6 Pecahayaan 8 ( ) Cukup terang 10

7 Ventilasi 8 ( ) Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara 5

( ) Kondisi udara ruang terasa nyaman 5

50 90

II FASILITAS SANITASI

1 Air bersih 12 ( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup 4

( ) Memenuhi persyaratan fisik 3

2 Pembuangan air limbah 10 ( ) Air limbah mengalir dengan lancar 6

( ) Saluran air limbah kedap air dan sistem tertutup 4

3 Tempat sampah 12 ( ) Tersedia dengan jumlah cukup 5

( ) Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, kedapa air dan tertutup 3

( ) Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2

4 Jamban dan urinoir 10 ( ) Bersih dan tidak berbau 4

( ) Lantai kedap air, miring kearah saluran pembuangan 3

( ) Jamban pria dan wanita terpisah 3

44 37

TOTAL BOBOT TOTAL SKOR

Mengetahu

Penanggungjawab Gereja Kepala Desa Loborai

............................................ Kristianus Modjo Djami

 FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) GEREJA DI KECAMATAN SABU TIMUR TAHUN 2018
NAMA GEREJA : KATOLIK SANTO PETRUS

ALAMAT : DESA KEDURU

TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN

I
DAN BANGUNAN

A UMUM

1 Lokasi 4 ( ) Tidak terletak di daeah banjir 5

( ) Sesuai dengan perencanaan tata kota 5

2 Lingkungan/halaman 4 ( ) Bersih dan tertata rapi 4

( ) Sistem drainase berfungsi baik 3

( ) Tidak terdapat genangan air 3

B BAGIAN DALAM

1 Lantai 6 ( ) Bersih 4

( ) Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3

( ) Tidak licin 3

2 Dinding 5 ( ) Bersih 5

( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 3

( ) Berwarna terang 2

3 Atap 6 ( ) Tidak bocor/kuat 6

( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 4

4 Langit-langit 5 ( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 meter 5

( ) Kuat 3

( ) Berwarna terang 2

5 Pagar 4 ( ) Kuat 6

( ) Terpelihara 4

6 Pecahayaan 8 ( ) Cukup terang 10

7 Ventilasi 8 ( ) Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara 5

( ) Kondisi udara ruang terasa nyaman 5

50 90

II FASILITAS SANITASI

1 Air bersih 12 ( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup 4

( ) Memenuhi persyaratan fisik 3

2 Pembuangan air limbah 10 ( ) Air limbah mengalir dengan lancar 6

( ) Saluran air limbah kedap air dan sistem tertutup 4

3 Tempat sampah 12 ( ) Tersedia dengan jumlah cukup 5

( ) Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, kedapa air dan tertutup 3

( ) Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2

4 Jamban dan urinoir 10 ( ) Bersih dan tidak berbau 4

( ) Lantai kedap air, miring kearah saluran pembuangan 3

( ) Jamban pria dan wanita terpisah 3

44 37

TOTAL BOBOT TOTAL SKOR

Mengetahui,

Penanggungjawab Gereja Kepala Desa Keduru

............................................ Yan H.M Bale Tadjo

 FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) GEREJA DI KECAMATAN SABU TIMUR TAHUN 2018
NAMA GEREJA : BETHESDA BOLOU

ALAMAT : KELURAHAN BOLOU

TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN

I
DAN BANGUNAN

A UMUM

1 Lokasi 4 ( ) Tidak terletak di daeah banjir 5

( ) Sesuai dengan perencanaan tata kota 5

2 Lingkungan/halaman 4 ( ) Bersih dan tertata rapi 4

( ) Sistem drainase berfungsi baik 3

( ) Tidak terdapat genangan air 3

B BAGIAN DALAM

1 Lantai 6 ( ) Bersih 4

( ) Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3

( ) Tidak licin 3

2 Dinding 5 ( ) Bersih 5

( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 3

( ) Berwarna terang 2

3 Atap 6 ( ) Tidak bocor/kuat 6

( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 4

4 Langit-langit 5 ( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 meter 5

( ) Kuat 3

( ) Berwarna terang 2

5 Pagar 4 ( ) Kuat 6

( ) Terpelihara 4

6 Pecahayaan 8 ( ) Cukup terang 10

7 Ventilasi 8 ( ) Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara 5

( ) Kondisi udara ruang terasa nyaman 5

50 90

II FASILITAS SANITASI

1 Air bersih 12 ( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup 4

( ) Memenuhi persyaratan fisik 3

2 Pembuangan air limbah 10 ( ) Air limbah mengalir dengan lancar 6

( ) Saluran air limbah kedap air dan sistem tertutup 4

3 Tempat sampah 12 ( ) Tersedia dengan jumlah cukup 5

( ) Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, kedapa air dan tertutup 3

( ) Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2

4 Jamban dan urinoir 10 ( ) Bersih dan tidak berbau 4

( ) Lantai kedap air, miring kearah saluran pembuangan 3

( ) Jamban pria dan wanita terpisah 3

44 37

TOTAL BOBOT TOTAL SKOR

Mengetahui,

Penanggungjawab Gereja Lurah Bolou

............................................ Israel J. Laoepada, A.Md

NIP. 19740711 199803 1 009
 FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) GEREJA DI KECAMATAN SABU TIMUR TAHUN 2018
NAMA GEREJA : EBENHAEZER EIBEO

ALAMAT : KELURAHAN LIMAGGU

TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN

I
DAN BANGUNAN

A UMUM

1 Lokasi 4 ( ) Tidak terletak di daeah banjir 5

( ) Sesuai dengan perencanaan tata kota 5

2 Lingkungan/halaman 4 ( ) Bersih dan tertata rapi 4

( ) Sistem drainase berfungsi baik 3

( ) Tidak terdapat genangan air 3

B BAGIAN DALAM

1 Lantai 6 ( ) Bersih 4

( ) Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3

( ) Tidak licin 3

2 Dinding 5 ( ) Bersih 5

( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 3

( ) Berwarna terang 2

3 Atap 6 ( ) Tidak bocor/kuat 6

( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 4

4 Langit-langit 5 ( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 meter 5

( ) Kuat 3

( ) Berwarna terang 2

5 Pagar 4 ( ) Kuat 6

( ) Terpelihara 4

6 Pecahayaan 8 ( ) Cukup terang 10

7 Ventilasi 8 ( ) Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara 5

( ) Kondisi udara ruang terasa nyaman 5

50 90

II FASILITAS SANITASI

1 Air bersih 12 ( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup 4

( ) Memenuhi persyaratan fisik 3

2 Pembuangan air limbah 10 ( ) Air limbah mengalir dengan lancar 6

( ) Saluran air limbah kedap air dan sistem tertutup 4

3 Tempat sampah 12 ( ) Tersedia dengan jumlah cukup 5

( ) Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, kedapa air dan tertutup 3

( ) Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2

4 Jamban dan urinoir 10 ( ) Bersih dan tidak berbau 4

( ) Lantai kedap air, miring kearah saluran pembuangan 3

( ) Jamban pria dan wanita terpisah 3

44 37

TOTAL BOBOT TOTAL SKOR

Mengetahui,

Penanggungjawab Gereja Lurah Limaggu

............................................ Frits F. Mira Mangngi, SH

NIP. 19841206 201001 1 018
 FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) GEREJA DI KECAMATAN SABU TIMUR TAHUN 2018
NAMA GEREJA : ADVEN HUWAGA

ALAMAT : DESA HUWAGA

TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN

I
DAN BANGUNAN

A UMUM

1 Lokasi 4 ( ) Tidak terletak di daeah banjir 5

( ) Sesuai dengan perencanaan tata kota 5

2 Lingkungan/halaman 4 ( ) Bersih dan tertata rapi 4

( ) Sistem drainase berfungsi baik 3

( ) Tidak terdapat genangan air 3

B BAGIAN DALAM

1 Lantai 6 ( ) Bersih 4

( ) Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3

( ) Tidak licin 3

2 Dinding 5 ( ) Bersih 5

( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 3

( ) Berwarna terang 2

3 Atap 6 ( ) Tidak bocor/kuat 6

 ( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 4

4 Langit-langit 5 ( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 meter 5

( ) Kuat 3

( ) Berwarna terang 2

5 Pagar 4 ( ) Kuat 6

( ) Terpelihara 4

6 Pecahayaan 8 ( ) Cukup terang 10

7 Ventilasi 8 ( ) Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara 5

( ) Kondisi udara ruang terasa nyaman 5

50 90

II FASILITAS SANITASI

1 Air bersih 12 ( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup 4

( ) Memenuhi persyaratan fisik 3

2 Pembuangan air limbah 10 ( ) Air limbah mengalir dengan lancar 6

( ) Saluran air limbah kedap air dan sistem tertutup 4

3 Tempat sampah 12 ( ) Tersedia dengan jumlah cukup 5

( ) Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, kedapa air dan tertutup 3

( ) Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2

4 Jamban dan urinoir 10 ( ) Bersih dan tidak berbau 4

( ) Lantai kedap air, miring kearah saluran pembuangan 3

( ) Jamban pria dan wanita terpisah 3

44 37
 TOTAL BOBOT TOTAL SKOR

Mengetahui,

Penanggungjawab Gereja Kepala Desa Huwaga

............................................ Leonard Bau Bani

 FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) GEREJA DI KECAMATAN SABU TIMUR TAHUN 2018
NAMA GEREJA : ADVEN LOBODEI

ALAMAT : DESA LOBODEI

TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN

I
DAN BANGUNAN

A UMUM

1 Lokasi 4 ( ) Tidak terletak di daeah banjir 5

( ) Sesuai dengan perencanaan tata kota 5

2 Lingkungan/halaman 4 ( ) Bersih dan tertata rapi 4

( ) Sistem drainase berfungsi baik 3

( ) Tidak terdapat genangan air 3

B BAGIAN DALAM

1 Lantai 6 ( ) Bersih 4

( ) Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3

( ) Tidak licin 3

2 Dinding 5 ( ) Bersih 5

( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 3

( ) Berwarna terang 2

3 Atap 6 ( ) Tidak bocor/kuat 6

( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 4

4 Langit-langit 5 ( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 meter 5

( ) Kuat 3

( ) Berwarna terang 2

5 Pagar 4 ( ) Kuat 6

( ) Terpelihara 4

6 Pecahayaan 8 ( ) Cukup terang 10

7 Ventilasi 8 ( ) Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara 5

( ) Kondisi udara ruang terasa nyaman 5

50 90

II FASILITAS SANITASI

1 Air bersih 12 ( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup 4

( ) Memenuhi persyaratan fisik 3

2 Pembuangan air limbah 10 ( ) Air limbah mengalir dengan lancar 6

( ) Saluran air limbah kedap air dan sistem tertutup 4

3 Tempat sampah 12 ( ) Tersedia dengan jumlah cukup 5

( ) Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, kedapa air dan tertutup 3

( ) Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2

4 Jamban dan urinoir 10 ( ) Bersih dan tidak berbau 4

( ) Lantai kedap air, miring kearah saluran pembuangan 3

( ) Jamban pria dan wanita terpisah 3

44 37

TOTAL BOBOT TOTAL SKOR

Mengetahui,

Penanggungjawab Gereja Kepala Desa Lobodei

............................................ Swingli Dala Ngapa

 FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) GEREJA DI KECAMATAN SABU TIMUR TAHUN 2018
NAMA GEREJA : BETHANIA LOBODEI

ALAMAT : DESA LOBODEI

TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN

I
DAN BANGUNAN

A UMUM

1 Lokasi 4 ( ) Tidak terletak di daeah banjir 5

( ) Sesuai dengan perencanaan tata kota 5

2 Lingkungan/halaman 4 ( ) Bersih dan tertata rapi 4

( ) Sistem drainase berfungsi baik 3

( ) Tidak terdapat genangan air 3

B BAGIAN DALAM

1 Lantai 6 ( ) Bersih 4

( ) Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3

( ) Tidak licin 3

2 Dinding 5 ( ) Bersih 5

( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 3

( ) Berwarna terang 2

3 Atap 6 ( ) Tidak bocor/kuat 6

( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 4

4 Langit-langit 5 ( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 meter 5

( ) Kuat 3

( ) Berwarna terang 2

5 Pagar 4 ( ) Kuat 6

( ) Terpelihara 4

6 Pecahayaan 8 ( ) Cukup terang 10

7 Ventilasi 8 ( ) Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara 5

( ) Kondisi udara ruang terasa nyaman 5

50 90

II FASILITAS SANITASI

1 Air bersih 12 ( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup 4

( ) Memenuhi persyaratan fisik 3

2 Pembuangan air limbah 10 ( ) Air limbah mengalir dengan lancar 6

( ) Saluran air limbah kedap air dan sistem tertutup 4

3 Tempat sampah 12 ( ) Tersedia dengan jumlah cukup 5

( ) Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, kedapa air dan tertutup 3

( ) Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2

4 Jamban dan urinoir 10 ( ) Bersih dan tidak berbau 4

( ) Lantai kedap air, miring kearah saluran pembuangan 3

( ) Jamban pria dan wanita terpisah 3

44 37

TOTAL BOBOT TOTAL SKOR

Mengetahui,

Penanggungjawab Gereja Kepala Desa Lobodei

............................................ Swingli Dala Ngapa

 FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) GEREJA DI KECAMATAN SABU TIMUR TAHUN 2017
NAMA GEREJA : ARIT EIADA

ALAMAT : DESA EIADA

TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN

I
DAN BANGUNAN

A UMUM

1 Lokasi 4 ( ) Tidak terletak di daeah banjir 5

( ) Sesuai dengan perencanaan tata kota 5

2 Lingkungan/halaman 4 ( ) Bersih dan tertata rapi 4

( ) Sistem drainase berfungsi baik 3

( ) Tidak terdapat genangan air 3

B BAGIAN DALAM

1 Lantai 6 ( ) Bersih 4

( ) Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3

( ) Tidak licin 3

2 Dinding 5 ( ) Bersih 5

( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air 3

( ) Berwarna terang 2

3 Atap 6 ( ) Tidak bocor/kuat 6

( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 4

4 Langit-langit 5 ( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 meter 5

( ) Kuat 3

( ) Berwarna terang 2

5 Pagar 4 ( ) Kuat 6

( ) Terpelihara 4

6 Pecahayaan 8 ( ) Cukup terang 10

7 Ventilasi 8 ( ) Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara 5

( ) Kondisi udara ruang terasa nyaman 5

50 90

II FASILITAS SANITASI

1 Air bersih 12 ( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup 4

( ) Memenuhi persyaratan fisik 3

2 Pembuangan air limbah 10 ( ) Air limbah mengalir dengan lancar 6

( ) Saluran air limbah kedap air dan sistem tertutup 4

3 Tempat sampah 12 ( ) Tersedia dengan jumlah cukup 5

( ) Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, kedapa air dan tertutup 3

( ) Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2

4 Jamban dan urinoir 10 ( ) Bersih dan tidak berbau 4

( ) Lantai kedap air, miring kearah saluran pembuangan 3

( ) Jamban pria dan wanita terpisah 3

44 37

TOTAL BOBOT TOTAL SKOR

Mengetahui,

Petugas Kepala Desa Eiada

Yunita Hede Data, Amd.KL Yerison Dida Hawu

 FORM PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) GEREJA DI KECAMATAN
SABU TIMUR TAHUN 2019
NAMA GEREJA :

ALAMAT :

TANGGAL PEMERIKSAAN :

NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

PERSYARATAN KESEHATAN
I
LINGKUNGAN DAN BANGUNAN

A UMUM

1 Lokasi 4 ( ) Tidak terletak di daeah banjir

( ) Sesuai dengan perencanaan tata kota

2 Lingkungan/halaman 4 ( ) Bersih dan tertata rapi

( ) Sistem drainase berfungsi baik

( ) Tidak terdapat genangan air

B BAGIAN DALAM

1 Lantai 6 ( ) Bersih

( ) Bahan kuat, kedap air, permukaan rata

( ) Tidak licin

2 Dinding 5 ( ) Bersih

( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air

( ) Berwarna terang

3 Atap 6 ( ) Tidak bocor/kuat

( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air

4 Langit-langit 5 ( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 meter

( ) Kuat

( ) Berwarna terang

5 Pagar 4 ( ) Kuat

( ) Terpelihara

6 Pecahayaan 8 ( ) Cukup terang

7 Ventilasi 8 ( ) Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara

( ) Kondisi udara ruang terasa nyaman

50

II FASILITAS SANITASI

1 Air bersih 12 ( ) Tersedia dengan jumlah yang cukup

( ) Memenuhi persyaratan fisik

2 Pembuangan air limbah 10 ( ) Air limbah mengalir dengan lancar

( ) Saluran air limbah kedap air dan sistem tertutup

3 Tempat sampah 12 ( ) Tersedia dengan jumlah cukup

( ) Tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat, tahan karat, kedapa
air dan tertutup

( ) Tersedia TPS yang memenuhi syarat

4 Jamban dan urinoir 10 ( ) Bersih dan tidak berbau

( ) Lantai kedap air, miring kearah saluran pembuangan

( ) Jamban pria dan wanita terpisah

44

TOTAL BOBOT TOTAL SKOR

Petugas Mengetahui,
Kepala Desa