LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIRJEN PPM & PL

NOMOR : 95 / - I / PD. 03. 04. LP.
TANGGAL : 25 Mei 1991

FROM. H. 2 B

PENILAIAN PEMERIKASAAN KESEHATAN HOTEL MELATI

1. NAMA HOTEL : MITRA SONO

2. ALAMAT HOTEL / NO. TELP : JL RAYA CILEGON NO 1 PEJATEN KRAMATWATU SERANG
3. NAMA PIMPINAN / PENANGGUNG JAWAB HOTEL : DEDE HALILINTAR
4. JUMLAH KARYAWAN : 9 ORANG
5. IZIN USAHA NO. :-
6. PUSKESMAS / KECAMATAN : KRAMATWATU
7. NAMA PEMERIKSA / NIP. : ERIS JUNIKA & FIKRY FERNANDA

8.a. Beri tanda V pada ( kolom 4 ), dan lingkari nilai ( kolom 5 ) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore ( kolom 6 ) adalah bobot ( kolom 3 ) dikalikan dengan jumlah nilai ( kolom 5 ) pada komponen penilaian yang sesuai
( kolom 4 ).

BO
No. VARIABEL BOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKOR

1 2 3 4 5 6
I. PERSYARATAN
KESEHATAN LINGKUNGAN
& BANGUNAN

A. UMUM
1. Lokasi 2. (√) Terhindar dari pencemaran kimia. 4
(√) Terhindar dari pencemaran fisika 3 8
(√) Terhindar dari pencemaran bakteri 2 6
(√) Tidak terletak di daerah banjir 1 4
2
2. Lingkungan 2. (√) Bersih 4
(√) Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / 3 8
berkembang biak serangga dan tikus 0
(√) Dapat mencegah masuk dan berkembang biak 2
binatang pengganggu lain 4
(√) Berpagar kuat 1
2
3. Bangunan 1. (√) Kokoh / kuat 5
5
(√) Tidak memungkinkan sebagai tempat 5
berkembang biaknya serangga dan tikus 5

B. PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1. (√) Dipergunakan sesuai fungsinya 10
10
C. KONSTRUKSI 1 (√) Bersih 4
5. Lantai (√) Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3 4
(√) Tidak licin 2 3
(√) Yang selalu kontak dengan air tidak 1 2
memungkinkan
terjadinya genangan air ( miring kearah saluran pem 1
buangan )

6. Dinding 1. (√) Bersih 4

(√) Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap 3 4
air 3
(√) Permukaan bagian dalam mudah di bersihkan 2
(√) Berwarna terang 1 2
1
7. Atap 1 (√) Tidak bocor / kuat 5
(√) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 5 5
5
8. Langit – langit 1 (√) Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6
(√) Bersih 4 6
4
9. Pintu 1. (√) Dapat dibuka, ditutup / dikunci dengan baik 5
(√) Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu 5 5
5
10. Pencahayaan 2. Ruang untuk kegiatan dengan resiko kecelakaan 2 0
tinggi > 300 lux
Ruang tamu > 60 lux 2 0
Lampu tidur 5 lux 2 0
Lampu baca > 100 lux 2 0
Ruang relaks > 30 lux 2 0

II. PERSYARATAN
KESEHATAN KAMAR /
A. RUANG
11. UMUM 1. - (√) Tidak pengab 2 2
Kondisi ruang - (√) Bebas kuman alpha streptococcus 2 2
haemoliticus dan kuman pathogen
- (√) Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2 2
- (√) Kadar gas beracun tidak melebihi nilai 2 2
ambang batas
- (√) Tingkat kebisingan tidak melebihi 2 2
persyaratan (kamar tidur < 40 dBA, kantor < 75
dBA, dapur
< 80 dBA, ruang pertunjukan < 90 dBA)
B KHUSUS 2
12 Kamar Tidur - (√)Bersih 4 8
- (√) Luas minimal 5 10
- Single bed 4.5 m2
- Twin bed 8 m2
- (√) Dinding, pintu, jendela, dll yang tembus 1 2
pandang / cahaya dilengkapi tirai

13 Ruang Istirahat Karyawan 1 - Bersih 4 0

- Tersedia jamban, kamar mandi dan peturasan 3 0
yang terpisah untuk karyawanpria dan karyawan
wanita
- Ruang istirahat karyawan pria terpisah dengan 2 0
ruang wanita
- Tersedia lemari/locker 1 0
14 Kamar mandi, jamban dan 9 - Bersih 4 0
peturasan - Aliran air lebih lancar 3 0
- Sarana pembuangan air limbah kedap air dan 2 0
tertutup
- Perbandingan jumlah karyawan dengan min 1 0
kamar mandi, jamban, dan peturasan
- Untuk karyawan Pria
- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1
jamban, 1 peturasan
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi,
2jamban, 3 peturasan
- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi,
3 jamban dan 5 peturasa
- Untuk karyawan wanita
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi
dan 1 jamban
- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi
dan 2 jamban
- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi
dan 3 jamaban

15 Kamar Lena 1 - Bersih 4 0

- Udara yang segar 3 0
- Tersedia lemari tertutup 3 0
16 Ruang cuci 3 - Bersih 4 0
- Tidak memungkinkan tercampurnya lena bersih 3 0
dan lena lotor
- Lantai tidak licin 3 0
17 Gudang 1 - (√) Bersih 3 3
- Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat 3 0
kantor, alat rumah tangga, dll terpisah satu sama
lain
- Barang yang disimpan ditata rapi 2 0
- (√) Dilengkapi dengan rak 1
1
- Tinggi rak dari lantai minimal 20cm 1
0
III PERSYARATAN
KESEHATAN FASILITAS
18 SANITASI 11 - Memenuhi syarat
Kualitas air - (√) Fisik 4 44
- (√) Kimia 3 33
- (√) Bakteriologis 2 22
- (√) Radioaktivitas 1 11
 19 Kuantitas air 25 (√) Tersedia air minimal 120 l/hari/lt 4 100
(√) Air tersedia pada setiap tempat kegiatan 6 150
secara berkesinambungan
20 Pembuangan Air Limbah 6 - Memiliki sarana pengolahan air limbah 3
- (√) Air limbah mengalir dengan lancar 3 18
- (√) Saluran air limbah system tertutup 2 12
- (√) Saluran air limbah kedap air 2 12
21 Toilet untuk umum 9 - Bersih dan tidak berbau 4 0
- (√) Letaknya tidak berhubungan langsung 3 27
dengan dapur, kamar tidur, ruang tamu
- Lantai kedap air tidak licin, lantai miring kearah 2 0
saluran pembuangan
- Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk 1 0
wanita
22 Kamar mandi dan jamban untuk 10 - (√) Bersih dan tidak berbau 4 40
penghuni/tamu yang menginap - (√) Letaknya tidak berhubungan langsung dengan 3 30
dapur, kamar tidur, ruang tamu
- (√) Perbandingan jumlah kamar mandi dan 2 20
jamban dengan tempat tidur :
- Perbandingan jumlah kamar mandi dengan
tempat tidur, minimal 1 kamar untuk setiap 1
s/d 10 kamar tidur.
- Perbandingan jamban dengan tempat tidur
minimal :
1 s/d 6 T.T. = 1 Jamban
7 s/d 14 T.T. = 2 Jamban
15 s/d 24 T.T. = 3 Jamban
25 s/d 36 T.T. = 4 Jamban
37 s/d 48 T.T. = 5 Jamban
49 s/d 60 T.T. = 6 Jamban
Lantai kedap air, mudah dibersihkan, kemiringan 2 –
3% ke arah saluran pembuangan.
23 Pengelolaan sampah
- Tempat sampah 3 - (√) Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan 1 3
karat dan kedap air.
- (√) Permukaan bagian dalam halus dan rata 1 3
- (√) Mempunyai tutup yang mudah 1 3
dibuka/ditutup tanpa mengotori tangan
- Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan 1 3
produksi sampah per hari.
- (√) Mudah diisi dan dikosongkan 1 3
- (√) Sampah dari tiap ruang 1 3
diangkut/dikosongkan tiap hari

- Tempat Pengumpul sampah - (√) Tidak permanen 1 3

sementara - Tidak menjadi tempat perindukan serangga dan 1 3
binatang
- (√) Mudah dijangkau oleh kendaraan 1 3
pengangkut sampah
- (√) Frekwensi pengosongan/pengangkutan 1 3
sampah minimal 3 x 24 jam
IV KARYAWAN
25 Pakaian Kerja 1 - Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4 0
- Dipakai pada saat kerja 3 0
- Bersih 2 0
- Utuh/tidak sobek 1 0
26 Surat keterangan sehat dari 1 - 80 – 100% jumlah Karyawan meemiliki 10 0
dokter yang masih berlaku - 60 – 79% jumlah karyawan memiliki 8 0
- 40 – 59 Jumlah karyawan memiliki 6 0
- 20 – 39% jumlah karyawan memiliki 4 0
- 1 – 19% jumlah karyawan memiliki 2 0
- 0% jumlah karyawan memiliki 0 0
JUMLAH 98 717

* Ket : Hotel memenuhi syarat minimal mempunyai nilai 75% x 980 = 753

75% = 717 = 730

980

Jadi kesimpulannya hotel melati ini tidak memenuhi syarat karena nilai kurang dari 753 atau < 75%

PETUGAS

( ...............................)
DOKUMENTASI