KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN HOTEL

1 NAMA HOTEL : ……………………………………………….

2 ALAMAT HOTEL /NO TELP/EMAIL : ……………………………………………….
3 NAMA PIMPINAN/PENANGGUNG : ……………………………………………….
JAWAB HOTEL : ……………………………………………….
4 JUMLAH KARYAWAN : ……………………………………………….
5 IZIN USAHA NO : ……………………………………………….
6PUSKESMAS/KECAMATAN : ……………………………………………….
7 KABUPATEN /KOTA : ……………………………………………….
8 PROVINSI : ……………………………………………….
9 NAMA PEMERIKSA/NIP. : ……………………………………………….
10 a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4), dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5)
pada komponen pebilaian yang sesuai (kolom 4).

NILAI TANGGAL IKL

No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN
… …
SKORE SKORE
1 2 3 4 5 6 7
I. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN & BANGUNAN

A. UMUM
( ) Terhindar dari pencemaran kimia 4
( ) Terhindar dari pencemaran fisika 3
1 Lokasi 2
( ) Terhindar dari pencemaran bakteri 2
( ) Tidak terletak di daerah banjir 1
( ) Bersih 4
( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat 3
2 Lingkungan 2
( ) Dapat mencegah masuk & berkembang biak 2
binatang penggangu
( ) Berpagar kuat lain 1
( ) Kokoh / kuat 5
3 Bangunan 1 ( ) Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang
biaknya serangga dan tikus 5
B PENGGUNAAN RUANG

4 Pembagian ruang 1 ( ) Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C. KONSTRUKSI
5 ( ) bersih 4
( ) Bahan kuat,kedap air, permukaan rata 3
Lantai 1 ( ) Tidak licin 2
( ) Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan
terjadinya genangan air (miring kearah saluran 1
pembuangan)
( ) Bersih 4
( ) Permukaan yang selalu kontak dengan air, 3
6 Dinding 1 kedap air
( ) Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan 2
( ) Berwarna terang
3
 NILAI TANGGAL IKL
No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN
… …
SKORE SKORE
( ) Tidak bocor/kuat 5
5
7 Atap 1 ( ) Tidak memungkinkan terjadinya genangan air
5

( ) Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 6

8 Langit-langit 1 ( ) Bersih
4
( ) Dapat dibuka,ditutup/dikunci dengan baik 5
9 Pintu 1 ( ) Dapat mencegah masuknya binatang
peganggu 5
( ) Ruang untuk kegiatan degan risiko kecelakaan 2
tinggi > 300 lux
( ) Ruang tamu > 60 lux 2
( ) Lampu tidur > 5 lux 2
10 Pencahayaan 5
( ) Lampu baca > 100 lux 2
( ) Ruang relax > 30 lux
2
II. PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR RUANG
A. UMUM
[ ] Tidak pengap (Laju ventilasi udara 0,15-0,25 2
[m/detik)
] Bebas kuman alpha sterptococus haemoliticus dan
kuman phatogen (Kuman di permukaan padat: kurang 700 2
CFU/m3)

( ) Tidak berbau (H2S amoniak) 2

11. Kondisi ruang 5
( ) Kadar gas beracun tidak melibihi nilai ambang
batas 2
( ) Tingkatan kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar tidur <
40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA, ruang pertunjukan 2
< 90 dBA)

B. KHUSUS
( ) Bersih 2
( ) Luas minimal
( ) Bintang 1 = 20 m2
( ) Bintang 2 = 22 m2
1
( ) Bintang 3 = 24 m2
( ) Bintang 4 = 24 m2
( ) Bintang 5 = 26 m2
12 Kamar tidur 5
( ) Peralatan ditata rapi 1
( ) Suhu 18 - 28'C 1
( ) Kelembaban 40 - 70 % 2
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700
CFU/m3 2
( ) Dinding, pintu, jendela dll yang tembus pandang/cahaya
dilengkapi tirai
1
( ) Bersih 2
( ) Tersedia jamban, kamar mandi & untuk karyawan pria
dari ruangan karyawan wanita 2
( ) Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruangan
karyawan wanita 2
13 Ruang istirahat karyawan 2
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700
CFU/m3 3
 NILAI TANGGAL IKL
13
No. RuangVistirahat
A R I A Bkaryawan
EL 2
BOBOT KOMPONEN PENILAIAN
… …
SKORE SKORE
( ) Tersedia lemari/locker
1
( ) Bersih 2
( ) Aliran air limbah lancar 2
( ) Jamban Tidak bau, tidak tergenang 4
( ) Sarana pembuangan air limbah kedap air dan
tertutup 1
( ) Perbandingan jumlah karyawan dg min. kamar mandi , jamban
& peturasan

* Untuk karyawan pria :

- 1 s/d 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi, 1 jamban, 1
Kamar mandi, jamban & peturasan
14 peturasan 6
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi , 2 jamban, 3
peturasan
- 51 s/d 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi, 3 jamban
dan 5 peturasan 1
* Untuk karyawan Wanita :
- 1 s/d 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan 1 jamban

- 21 s/d 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan 2 jamban

- 41 s/d 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan 3 jamban

( ) Bersih 2
( ) Udara ruang segar 2
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700
15. Kamar lena 2 CFU/m3 4
( ) Tersedia lemari tertutup
2
( ) Bersih 4
( ) Tidak memungkinkan tercampurnya lena
bersih dengan lena kotor 3
16. Ruang Cuci 2
( ) Lantai tidak licin 3

( ) Bersih 2
( ) Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat kantor,
alat rumah tangga, dll terpisah satu sama lain 2

( ) Barang yang disimpan ditata rapi 1

17. Gudang 2
( ) Dilengkapi dengan rak 1
( ) Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm 1
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700
CFU/m3 3
PERSYARATAN KESEHATAN
III. FASILITAS SANITASI.

( ) Memenuhi syarat fisik (tidak : berwarna,

berasa, berbau, keruh) (Permenkes 492 ) 4
( ) Memenuhi syarat kimia 2
18. Kualitas air 15
( ) Memenuhi syarat bakteriologi (Coliform
0/ml) 3
( ) Memenuhi syarat radioaktivitas 1
 NILAI TANGGAL IKL
No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN
… …
SKORE SKORE
( ) Untuk hotel bintang 4 & 5 tersedia air minimal 750
1/hari/tempat tidur
- Untuk hotel bintang 3 tersedia air minimal 500
1/hari/l.t
19. Kuantitas air 10 1
- Untuk hotel bintang 2 tersedia air minimal 300
1/hari/lt
- Untuk hotel bintang 1 tersedia air minimal

( ) Tidak permanen 1
( ) Tidak menjadi tempat perindukan serangga &
binatang 1
20. Tempat Pengumpulan Sampah 5
sementara ( ) Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut
sampah 1
( ) Frekwensi pengosongan/pengangkutan sampah minimal
3x24 jam 1
( ) Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah
masuknya serangga dan tikus 5
Peralatan pencegahan
24 masuknya serangga dan tikus 5 ( ) Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas jentik
nyamuk 5

IV. KARYAWAN
( ) Karyawan dilengkapi dengan pakaian kerja 4
( ) Dipakai pada saat kerja 3
25. Pakaian Kerja 1 ( ) Bersih 2
( ) Utuh/tidak sobek
1
( ) 80-100% jumlah karyawan memiliki 10
( ) 60-79% jumlah karyawan memiliki 8
( ) 40-59% jumlah karyawan memiliki 6
Surat keterangan sehat dari
26. 1 ( ) 20-39% jumlah karyawan memiliki 4
dokter yang masih berlaku
( ) 1-19% jumlah karyawan memiliki 2
( ) 0 % jumlah karyawan memiliki
0
( ) 80-100% karyawan memiliki 10
( ) 60- 79% karyawan memiliki 8
Sertifikat kursus penyehatan ( ) 40-59% karyawan memiliki 6
27. makanan bagi petugas 1 ( ) 20-39% karyawan memiliki 4
pengolahan makanan ( ) 1-19% karyawan memiliki 2
( ) 0 % karyawan memiliki
0
( ) 80-100% karyawan memiliki 10
( ) 60- 79% karyawan memiliki 8
( ) 40-59% karyawan memiliki 6
( ) 20-39% karyawan memiliki 4
Pemeriksaan rectalswab bagi ( ) 1-19% karyawan memiliki 2
28. penjamah makanan 2
( ) 0 % karyawan memiliki 0

V. PELAYANAN MAKANAN DAN

MINUMAN
 NILAI TANGGAL IKL
No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN
… …
V. PELAYANAN MAKANAN DAN SKORE SKORE
MINUMAN
( ) Di ruang dapur minimal tersedia :
- tempat pencucian peralatan
- tempat penyimpanan bahan makanan
1
- tempat pengolahan
- tempat persiapan
- tempat administrasi
( ) Luas dapur sekurang-kurangnya 40% dari ruang
29. Dapur 5 makan atau 27% luas bangunan 1
( ) Dilengkapi alat pengeluaran udara
panas/bau-bauan 2
( ) Dilengkapi sungkup asap 2
( ) Tersedia fasilitas penyimpanan2 makanan panas 2
dan dingin
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700
CFU/m3 2
( ) Perlengkapan ruang makan selalu bersih 2
( ) Ukuran ruang cukup memadai (minimal
0,85% m²/Kursi) 2
²
30. Ruang makanan 5 ( ) Tempat peragaan makanan jadi dapat menjamin
tidak tercemarnya makanan 2
( ) Tersedia fasillitas cuci tangan 2
( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700
CFU/m3 2
( ) Kondisi bahan makanan baik 3
Bahan makanan dan makanan ( ) Kondisi makanan "jadi" baik 3
31. 5
jadi ( ) Suhu penyimpanan & penyajian makanan
memenuhi syarat 2
( ) Sebelum dipergunakan dalam keadaan bersih 2
( ) Tanah karat dan tidak mengandung logam 2
beracun.
( ) Utuh tidak retak/gompel dan tidak memungkinkan
32. Peralatan & perlengkapan 5 sebagai tempat bersarang/berkembang biak kuman. 3

( ) Tidak ada kuman di permukaan padat < 700

CFU/m3 3

TOTAL BOBOT 100 TOTAL SCORE

MENGETAHUI PETUGAS PENGAWAS:

mpinan Hotel. 1. ( ............................................................ )
NIP.

2. ( ............................................................ )
(...............................) NIP.

3. ( ............................................................ )
NIP.
 NILAI TANGGAL IKL
No. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN
… …
SKORE SKORE

harus memenuhi syarat kriteria utama minimal,

(1)    Media air yaitu

Parameter Biologi: e-coliform
  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
  Pencahayaan:
Ruang tamu > 60 lux
Lampu tidur > 5 lux
Lampu baca > 100 lux
Ruang relax > 30 lux
  Kelembaban: 40-70% Rh
  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
  Kebisingan sesuai peruntukan diatas
Tingkatan kebisingan tidak
melebihi persyaratan (kamar
tidur < 40 dBA, kantor
< 75 dBA, dapur < 80 dBA,
ruang pertunjukan < 90 dBA)

  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3

(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN KALIDERES
Jl. Tanjung Pura Rt.006/005 Kel. Pegadungan Kec. Kalideres Jakarta Barat
Telp. (021)29038741 / (021) 54313154
Email : puskesmaskalideres@gmail.com / pkc_kalideres@yahoo.co.id
JAKARTA Kode Pos 11830

KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN HOTEL NON BINTANG

1. Nama Hotel : ............................................................................

2. Alamat Hotel/No.Telp. : ............................................................................
3. Nama Pimpinan / Penanggung jawab : ............................................................................
4. Jumlah karyawan : ............................................................................
5. Izin Usaha nomor : ............................................................................
6. Puskesmas / Kecamatan : ............................................................................
7 Kabupaten/Kota
8 Provinsi
9 Nama pemeriksaan/NIP : ............................................................................
10 a. Beri tanda V pada kotak [ ] (kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5)
untuk komponen penilaian yang sesuai
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan nilai (kolom 5)
pada komponen penilaian yang sesuai (kolom 4)

TANGGAL IKL

No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

…. ….
SKORE SKORE
1 2 3 4 5 6 7
1. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN
BANGUNAN
UMUM
A.
1. Lokasi 2 [ ] Terhindar dari pencemaran kimia 4

[ ] Terhindar dari pencemaran fisika 3

[ ] Terhindar dari pencemaran 2

bakteri
[ ] Tidak terletak di daerah banjir 1

2. Lingkungan 2 [ ] Bersih 4
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 3
tempat bersarang/berkembang biak
serangga dan tikus

[ ] Dapat mencegah masuknya & 2

berkembang biak binatang
penggangu lain

[ ] Berpagar kuat 1
3. Bangunan 1 [ ] Kokoh / kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 5
tempat bersarang/berkembang biak
serangga dan tikus
 TANGGAL IKL
3. Bangunan 1
No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI
[ ] Tidak memungkinkan sebagai 5 …. ….
tempat bersarang/berkembang biak SKORE SKORE
serangga dan tikus
1 2 3 4 5 6 7

B PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1 [ ] Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C KONSTRUKSI
5. Lantai 1 [ ] Bersih 3
[ ] Bahan kuat, kedap air permukaan 3
rata
[ ] Tidak licin 2
[ ] Yang selalu kontak dengan air 2
tidak memungkinkan terjadinya
genangan air (miring kearah saluran
pembuangan)

6. Dinding 1 [ ] Bersih 4
[ ] Permukaan yang selalu kontak 3
dengan air, kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam mudah 2
dibersihkan
[ ] Berwarna terang 1
7. Atap 1 [ ] Tidak bocor / kuat 5
[ ] Tidak memungkinkan terjadinya 5
genangan air
8. Langit-langit 1 [ ] Tinggi dari lantai min 2.5m 6
[ ] Bersih 4
9. Pintu 1 [ ] Dapat dibuka, ditutup / dikunci 5
dengan baik
[ ] Dapat mencegah masuknya 5
binatang penggangu
10. Pencahayaan 5 [ ] Ruang untuk kegiatan dengan 2
resiko kecelakaan tinggi > 300 lux

[ ] Ruang tamu > 60 lux 2

[ ] Ruang tidur > 5 lux 2
[ ] Lampu baca > 100 lux 2
[ ] Ruang relax > 30 lux 2
ll. PERSYARATAN KESEHATAN
KAMAR RUANG
A. UMUM
11. Kondisi ruang 10 [ ] Tidak pengap (Laju ventilasi 3
udara 0,15-0,25 m/detik)
[ ] Bebas kuman alpha sterptococus haemoliticus 2
dan kuman phatogen (Kuman di permukaan padat:
kurang 700 CFU/m3)

[ ] Tidak bebau ( H2S dan amoniak) 1

[ ] Kamar gas beracun tidak 1

melampaui ambang batas
[ ] Tingkat kebisingan tidak melebihi 3
persyaratan : Kamar
tidur < 40 dBA Kantor
< 75 dBA Dapur
 TANGGAL IKL

No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

[ ] Tingkat kebisingan tidak melebihi 3 …. ….
persyaratan : Kamar SKORE SKORE
tidur < 40 dBA Kantor
1 2 3 < 75 dBA 4 Dapur 5 6 7
< 80 dBA ruang
pertunjukan < 90 dBA

B. KHUSUS
12. Kamar tidur 4 [ ] Bersih 4
[ ] Luas minimal : 3
- Single bed 4,5 m2
- Twin bed = 8 m2

[ ] Dinding, pintu, jendela yang 3

tembus pandangan / cahaya di
lengkapi tirai

13. Ruang istirahat karyawan 4 [ ] Bersih 3

[ ] Tersedia jamban, kamar mandi
dan peturasan yang terpisah untuk
karyawan pria dan wanita 4

[ ] Ruang istirahat karyawan pria 3

terpisah dan ruang karyawan wanita

14. Kamar mandi,jamban &
peterusan
[ ] Tersedia lemari/locker 1
6 [ ] Jamban Bersih, tidak bau dan 4
tergenang
[ ] Aliran air limbah lancar 3
[ ] Sarana pembuangan air limbah 2
kedap air dan tertutup
[ ] Perbandingan jumlah karyawan 1
dengan min.kamar mandi,jamban
dan peturasan : untuk karyawan Pria :
- 1 s/d 25 karyawan
tersedia 2 kamar mandi,1 jamban, 1
peturasan.
- 26 s/d 50 karyawan tersedia 3
kamar mandi, 2 jamban, 3 peturasan.
- 51 s/d
100 karyawan tersedia 5 kamar
mandi, 3 jamban, dan 5 peturasan.
Untuk
karyawan wanita : - 1 s/d
20 karyawan tersedia 2 kamar mandi
dan 1 jamban - 21 s/d 40
karyawan tersedia 2 kamar mandi
dan 2 jamban - 41 s/d 70
karyawan tersedia 3 kamar mandi
dan 3 jamban

15. Kamar lena 3 [ ] Bersih 4

[ ] Udara ruang segar 3
[ ] Tersedia lemari tertutup 3
16. Ruang cuci 3 [ ] Bersih 3
[ ] Tidak memungkinkan 4
tercampurnya lena bersih dan lena
 TANGGAL IKL

No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

…. ….
16. Ruang cuci 3 SKORE SKORE
1 2 3 [ ] Tidak memungkinkan
4 4
5 6 7
tercampurnya lena bersih dan lena
kotor

[ ] Lantai tidak kotor 3

17. Gudang 3 [ ] Bersih 2

[ ] Gudang bahan makanan bahan 3
berbahaya,alat kantor,alat rumah
tangga,dll. Terpisah satu sama lain.

[ ] Barang yang disimpan tertata 2

rapih.
[ ] Tinggi rak dari lantai minimal 20 2
cm.
[ ] Dilengkapi dengan rak 1
lll. PERSYARATAN KESEHATAN
FASILITAS SANITASI

18. Kualitas air 12 [ ] memenuhi syarat fisik (tidak : 4

berwarna, berasa, berbau, keruh)
[ ] Memenuhi syarat kimia 2
[ ] Memenuhi syarat bakteriologis 3
E.coli (coliform)
[ ] Memenuhi syarat radio aktivitas 1

19. kuantitas air 8 [ ] Tersedia air min 120 4

1/hari/lt/tempat tidur
[ ] Air tersedia pada setiap tempat 6
kegiatan secara berkesinambungan

20. Pembuangan air limbah 5 [ ] Memiliki sarana pengolahan air 3

limbah
[ ] Air limbah mengalir dengan 3
lancar
[ ] Saluran air limbah dengan sistem 2
tertutup
[ ] Saluran air limbah kedap air 2
21. Toilet untuk umum 5 [ ] Bersih dan tidak berbau, tidak 4
tergenang
[ ] Letaknya tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, kamar tidur,
ruang tamu

[ ] Lantai kedap air, tidak licin, lantai 2

miring kearah saluran pembuangan

[ ] Toilet untuk pria tersedia dalam 1

toilet wanita
22. Kamar mandi dan jamban 4
untuk penghuni/ tamu yang [ ] Bersih dan tidak berbau 4
menginap
[ ] Letak tidak berhubungan 3
langsung dengan dapur, kamar tidur,

No. VARIABEL UPAYA BOBOT
22. Kamar mandi dan jamban 4 ….
untuk penghuni/ tamu yang
menginap
1 2 3 [ ] Letak tidak berhubungan
23. pengolahan sampah - 3
tempat sampah
Tempat pengumpulan
sampah sementara
24. Peralatan pencegahan
masuknya serangga & tikus
lV. KARYAWAN
25. Pakaian kerja
TANGGAL IKL
KOMPONEN YANG DINILAI NILAI
….
SKORE SKORE
4 3
5 6 7
langsung dengan dapur, kamar tidur,
ruang tamu
[ ] Perbandingan jumlah kamar 2
mandi dengan tempat tidur min 1
kamar untuk setiap 1 s/d kamar
tidur :
perbandingan jamban dengan
tempat tidur min :
1 s/d 6 TT = 1 jamban
7 s/d 14 TT = 2 jamban
15 s/d 24 TT = 3 jamban
25 s/d 36 TT = 4 jamban
37 s/d 48 TT = 5 jamban
49 s/d 60 TT = 6 jamban
- Lantai kedap air, mudah di
bersihkan. kemiringan 2-3% kearah
saluran pembuangan
[ ] Terbuat dari bahan yang kuat, 1
ringan, tahan karat dan kedap air
[ ] Permukaan bagian dalam halus 1
dan rata
[ ] Mempunyai tutup yang mudah 1
dibuka/di tutup tanpa mengotori
tangan.
[ ] Jumlah dan volume tempat 1
sampah sesuai dengan produksi
sampah perhari
[ ] Mudah diisi dan dikosongkan 1
[ ] Sampah dari tiap ruangan 1
diangkut/dikosongkan tiap hari
4 [ ] Tidak permanen 1
[ ] Tidak menjadi tempat 1
perindukan serangga dan binatang
[ ] Mudah dijangkau oleh kendaraan 1
pengangkut sampah
[ ] Frekwensi 1
pengosongan/pengangkutan sampah
min 3x24 jam
5 [ ] Dilengkapi dengan alat yang 5
dapat mencegah masuknya serangga
dan tikus
[ ] Sarana penyimpanan air harus 5
tertutup dan bebas jentik nyamuk
3 [ ] Karyawan dilengkapi dengan 4
pakaian kerja
[ ] Dipakai pada saat kerja 3
[ ] Bersih 2
[ ] Utuh/tidak sobek 1
 TANGGAL IKL

No. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI

…. ….
SKORE SKORE
1 2 3 4 5 6 7
26. Surat keterangan sehat 2 [ ] 80 - 100% jumlah karyawan 10
dari dokter yang masih memiliki
berlaku
[ ] 60 - 79% jumlah karyawan 8
memiliki
[ ] 40 - 59% jumlah karyawan 6
memiliki
[ ] 20 - 39% jumlah karyawan 4
memliki
[ ] 1 -19% jumlah karyawan memiliki 2

0
[ ] 0% jumlah karyawan memiliki
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI / SKORE

MENGETAHUI PETUGAS PENGAWAS:

1. ( ............................................................ )
NIP.

2. ( ............................................................ )
(...............................) NIP.

3. ( ............................................................ )
NIP.