PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN KALIDERES
Jl. Tanjung Pura Rt.006/005 Kel. Pegadungan Kec. Kalideres Jakarta Barat
Telp. (021)29038741 / (021) 54313154
Email : puskesmaskalideres@gmail.com / pkc_kalideres@yahoo.co.id
JAKARTA Kode Pos 11830

KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH :
2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP :
NAMA PIMPINAN
3. PENANGGUNG JAWAB
SEKOLAH :
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSAAN :
7 PROVINSI :
8 KABUPATEN/KOTA :
9 PUSKESMAS :

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL TGL IKL
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Hasil Hasil
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air
2 Dinding Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih, kuat tidak retak, tidak

pecah
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan

d. Berwarna terang
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek
(a) dan salah satu aspek
(b)/(c)/(d)
Tidak memenuhi syarat
Bila hanya memenuhi 1
aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

b. Tinggi anak tangga max 20 cm

c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
5 Pencahayaan ruang kelas dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200 - 300 Lux;

6 Pencahayaan ruang perpustakaan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;

7 Pencahayaan ruang laboratorium

dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;

8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

a. 80% R. Kelas yang pakai
AC/berjendela, luas ventilasi
ruang kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25

m/detik

9. Kepadatan Kelas
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
terdepan <2,5 m

11. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
paling belakang <2,5 m
12 Kuman di permukaan padat: kurang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
700 CFU/m3
13 Tempat cuci tangan
a. Tersedia 1 tempat cuci tangan
untuk 2 kelas
b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir

14 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Tidak ada keluhan bising dari peserta
didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB

(A)

15 Air Bersih Semua aspek terpenuhi (a Tidak ada salah satu aspek
dan b) atau lebih tak terpenuhi

a. Tersedia air bersih yang cukup

untuk kebutuhan sekolah

b. Air bersih, jernih, tidak berwarna

tidak berasa dan tidak berbau

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

d. Parameter Fisik: bau, warna,
kekeruhan, rasa
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
16 Kamar mandi
 a. Bersih, tidak berbau,

b. Ada ventilasi dan penerangan

yang cukup

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak

ada genangan air

d Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk
17 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Jumlah sarana minimal 1 WC

untuk 40 orang
b. Ada ventilasi dan penerangan
yang cukup

c. Tersedia air bersih dan sabun

d Bersih tidak berbau, tidak ada
genangan air Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah

b. Tersedia Tempat Pembuangan

Sampah (TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/
berbau di TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan

lancar (tidak ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah
yang tertutp atau di alirkan ke
saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang
pembawa penyakit yatiu tidak ada
jentik nyamuk

21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam

keadaan tertutup
b. Tempat pencucian peralatan
tersedia air bersih mengalir dan
sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan,

cukup air bersih mengalir dan
sabun

d. Penyimpanan bahan makanan

mentah dan siap saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih

f. Peralatan makanan dan
minuman bersih
 g. Penjamah makanan tidak
menderita sakit menular
(hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan

pendek dan bersih, pakaian
bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak

debu
b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok

di lingkungan sekolah

b. 80% murid kuku tangannya

pendek dan bersih

d. Siswa terlihat cuci tangan dengan

sabun sebelum kelas

JUMLAH
 Harus memenuhi syarat kriteria utama minimal
(1)    Media air yaitu
§  Parameter Biologi: e-coliform
§  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
§  Pencahayaan:
Ruang kelas, guru, laboratorium, perpustakaan: 200 - 300 Lux;
§  Kelembaban: 40-60% Rh
§  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
§  Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)
§  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
§  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk
KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH
1. NAMA SEKOLAH :
2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP :
NAMA PIMPINAN
3. PENANGGUNG JAWAB
SEKOLAH :
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSAAN :
7 PROVINSI :
8 KABUPATEN/KOTA :
9 PUSKESMAS :

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)
Kondisi
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL TGL IKL
1 2 3 4 5 6
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat Hasil Hasil
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air
2 Dinding Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih, kuat tidak retak, tidak

pecah
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan

d. Berwarna terang
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek
(a) dan salah satu aspek
(b)/(c)/(d)
Tidak memenuhi syarat
Bila hanya memenuhi 1
aspek saja atau lebih dari
satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Lebar injakan tangga >30 cm Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

b. Tinggi anak tangga max 20 cm

c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
5 Pencahayaan ruang kelas dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200 - 300 Lux;

6 Pencahayaan ruang perpustakaan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;
7 Pencahayaan ruang laboratorium
dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;

8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

a. 80% R. Kelas yang pakai
AC/berjendela, luas ventilasi
ruang kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25

m/detik

9. Kepadatan Kelas
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
terdepan <2,5 m

11. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
paling belakang <2,5 m
12 Kuman di permukaan padat: kurang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
700 CFU/m3
13 Tempat cuci tangan
a. Tersedia 1 tempat cuci tangan
untuk 2 kelas
b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir

14 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Tidak ada keluhan bising dari peserta
didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB

(A)

15 Air Bersih Semua aspek terpenuhi (a Tidak ada salah satu aspek
dan b) atau lebih tak terpenuhi

a. Tersedia air bersih yang cukup

b. untuk kebutuhan
Air bersih, sekolah
jernih, tidak berwarna
tidak berasa dan tidak berbau

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

d. Parameter Fisik: bau, warna,
kekeruhan, rasa
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
16 Kamar mandi
a. Bersih, tidak berbau,
b. Ada ventilasi dan penerangan
yang cukup

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak

ada genangan air

d Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk
17 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Jumlah sarana minimal 1 WC

untuk 40 orang
b. Ada ventilasi dan penerangan
yang cukup

c. Tersedia air bersih dan sabun

 d Bersih tidak berbau, tidak ada
genangan air Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah ruangan

tersedia tempat sampah

b. Tersedia Tempat Pembuangan

Sampah (TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/
berbau di TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan

lancar (tidak ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah
yang tertutp atau di alirkan ke
saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang
pembawa penyakit yatiu tidak ada
jentik nyamuk

21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam

keadaan tertutup
b. Tempat pencucian peralatan
tersedia air bersih mengalir dan
sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan,

cukup air bersih mengalir dan
sabun

d. Penyimpanan bahan makanan

mentah dan siap saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih

f. Peralatan makanan dan
minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak

menderita sakit menular
(hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan

pendek dan bersih, pakaian
bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak

debu
b. Tanaman terlihat rapi
c. Tidak ada genangan air
 d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok

di lingkungan sekolah

b. 80% murid kuku tangannya

pendek dan bersih

d. Siswa terlihat cuci tangan dengan

sabun sebelum kelas

JUMLAH

KESIMPULAN
-
-
-

SARAN
-
-
-
Jakarta, 19 Agustus 2019
Mengetahui,
Kepala Sekolah Pemeriksa,
............................. 1. …………………………………..
2. ………………………………….
3. …………………………………..
.............................
NIP.