KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH : MTs Bustanus Syubban

2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP : ds. Paopale Laok
3. NAMA PIMPINAN
PENANGGUNG JAWAB
SEKOLAH :
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSAAN :
7 PROVINSI : Jawa Timur
8 KABUPATEN/KOTA : Sampang
9 PUSKESMAS : Bunten Barat

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
No Faktor Risiko TGL IKL 19
Tidak berpotensi Berpotensi Maret 2019 TGL IKL
1 2 3 4 5 6
Hasil Hasil
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 1
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air x

2 Dinding Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1

(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

1
a. Bersih, kuat tidak retak, tidak
pecah
x
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
x
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
x
d. Berwarna terang x
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

1
a. Bersih x
b. Kedap air x
c. Tidak licin x
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
1
a. Lebar injakan tangga >30 cm tidak ada tangga
b. Tinggi anak tangga max 20 cm
c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
5 Pencahayaan ruang kelas dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200 - 300 Lux;
1
 Kondisi
No Faktor Risiko TGL IKL 19
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
Maret 2019
1 2 3 4 5 6
6 Pencahayaan ruang perpustakaan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;

1
7 Pencahayaan ruang laboratorium
dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;

1
8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 1
a. 80% R. Kelas yang pakai
AC/berjendela, luas ventilasi
ruang kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25

m/detik

9. Kepadatan Kelas 1
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
terdepan <2,5 m
1
11. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
paling belakang <2,5 m
1
12 Kuman di permukaan padat: kurang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
700 CFU/m3

13 Tempat cuci tangan 0

a. Tersedia 1 tempat cuci tangan
untuk 2 kelas

b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir

14 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 1

Tidak ada keluhan bising dari
peserta didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB

(A)

15 Air Bersih
a. Tersedia air bersih yang cukup
untuk kebutuhan sekolah
Semua aspek terpenuhi (a Tidak ada salah satu aspek
dan b) atau lebih tak terpenuhi
0

b. Air bersih, jernih, tidak berwarna

tidak berasa dan tidak berbau

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

d. Parameter Fisik: bau, warna,
kekeruhan, rasa
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
16 Kamar mandi 0
a. Bersih, tidak berbau,
 Kondisi
No Faktor Risiko TGL IKL 19
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
Maret 2019
1 2 3 4 5 6
b. Ada ventilasi dan penerangan
yang cukup

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak

ada genangan air

d Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk
17 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi
0
a. Jumlah sarana minimal 1 WC
untuk 40 orang
b. Ada ventilasi dan penerangan
yang cukup

c. Tersedia air bersih dan sabun

d
Bersih tidak berbau, tidak ada
genangan air Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
1
a. Minimal 80% dari jumlah
ruangan tersedia tempat sampah

b. Tersedia Tempat Pembuangan

Sampah (TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/
berbau di TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi
0
a. Air limbah mengalir dengan
lancar (tidak ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah
yang tertutp atau di alirkan ke
saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 1

Media vektor dan binatang
pembawa penyakit yatiu tidak ada
jentik nyamuk

21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi
1
a. Penyajian makanan dalam
keadaan tertutup
b. Tempat pencucian peralatan
tersedia air bersih mengalir dan
sabun
 Kondisi
No Faktor Risiko TGL IKL 19
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
Maret 2019
1 2 3 4 5 6
c. Tersedia tempat cuci tangan,
cukup air bersih mengalir dan
sabun

d. Penyimpanan bahan makanan

mentah dan siap saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih

f. Peralatan makanan dan
minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak

menderita sakit menular
(hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan

pendek dan bersih, pakaian
bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
1
a. Halaman sekolah tidak banyak
debu

b. Tanaman terlihat rapi

c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15% 0
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
0
a. Tidak terlihat ada orang merokok
di lingkungan sekolah

b. 80% murid kuku tangannya

pendek dan bersih

d. Siswa terlihat cuci tangan dengan

sabun sebelum kelas

JUMLAH
16

66.666666667

Harus memenuhi syarat kriteria utama minimal

(1)    Media air yaitu
§  Parameter Biologi: e-coliform
§  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
§  Pencahayaan:
Ruang kelas, guru, laboratorium, perpustakaan: 200 - 300 Lux;
§  Kelembaban: 40-60% Rh
§  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
 Kondisi
No Faktor Risiko TGL IKL 19
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
Maret 2019
1 2 3 4 5 6
§  Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)
§  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
§  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH : MTs Bustanus Syubban

2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP : ds. Paopale Laok
3. NAMA PIMPINAN
PENANGGUNG JAWAB
SEKOLAH :
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSAAN :
7 PROVINSI : Jawa Timur
8 KABUPATEN/KOTA : Sampang
9 PUSKESMAS : Bunten Barat

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
No Faktor Risiko TGL IKL 19
Tidak berpotensi Berpotensi Maret 2019 TGL IKL
1 2 3 4 5 6
Hasil Hasil
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 1
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air x

2 Dinding Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1

(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

1
a. Bersih, kuat tidak retak, tidak
pecah
x
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
x
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
x
d. Berwarna terang x
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

1
a. Bersih x
b. Kedap air x
c. Tidak licin x
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
1
a. Lebar injakan tangga >30 cm tidak ada tangga
b. Tinggi anak tangga max 20 cm
c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
5 Pencahayaan ruang kelas dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200 - 300 Lux;
1
 Kondisi
No Faktor Risiko TGL IKL 19
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
Maret 2019
1 2 3 4 5 6
6 Pencahayaan ruang perpustakaan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;

1
7 Pencahayaan ruang laboratorium
dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;

1
8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 1
a. 80% R. Kelas yang pakai
AC/berjendela, luas ventilasi
ruang kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25

m/detik

9. Kepadatan Kelas 1
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
terdepan <2,5 m
1
11. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
paling belakang <2,5 m
1
12 Kuman di permukaan padat: kurang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
700 CFU/m3

13 Tempat cuci tangan 0

a. Tersedia 1 tempat cuci tangan
untuk 2 kelas

b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir

14 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 1

Tidak ada keluhan bising dari
peserta didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB

(A)

15 Air Bersih
a. Tersedia air bersih yang cukup
untuk kebutuhan sekolah
Semua aspek terpenuhi (a Tidak ada salah satu aspek
dan b) atau lebih tak terpenuhi
0

b. Air bersih, jernih, tidak berwarna

tidak berasa dan tidak berbau

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

d. Parameter Fisik: bau, warna,
kekeruhan, rasa
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
16 Kamar mandi 0
a. Bersih, tidak berbau,
 Kondisi
No Faktor Risiko TGL IKL 19
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
Maret 2019
1 2 3 4 5 6
b. Ada ventilasi dan penerangan
yang cukup

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak

ada genangan air

d Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk
17 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi
1
a. Jumlah sarana minimal 1 WC
untuk 40 orang
b. Ada ventilasi dan penerangan
yang cukup

c. Tersedia air bersih dan sabun

d
Bersih tidak berbau, tidak ada
genangan air Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
1
a. Minimal 80% dari jumlah
ruangan tersedia tempat sampah

b. Tersedia Tempat Pembuangan

Sampah (TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/
berbau di TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi
1
a. Air limbah mengalir dengan
lancar (tidak ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah
yang tertutp atau di alirkan ke
saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 1

Media vektor dan binatang
pembawa penyakit yatiu tidak ada
jentik nyamuk

21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi
1
a. Penyajian makanan dalam
keadaan tertutup
b. Tempat pencucian peralatan
tersedia air bersih mengalir dan
sabun
 Kondisi
No Faktor Risiko TGL IKL 19
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
Maret 2019
1 2 3 4 5 6
c. Tersedia tempat cuci tangan,
cukup air bersih mengalir dan
sabun

d. Penyimpanan bahan makanan

mentah dan siap saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih

f. Peralatan makanan dan
minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak

menderita sakit menular
(hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan

pendek dan bersih, pakaian
bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
1
a. Halaman sekolah tidak banyak
debu

b. Tanaman terlihat rapi

c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15% 0
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
0
a. Tidak terlihat ada orang merokok
di lingkungan sekolah

b. 80% murid kuku tangannya

pendek dan bersih

d. Siswa terlihat cuci tangan dengan

sabun sebelum kelas

JUMLAH
18

75

Harus memenuhi syarat kriteria utama minimal

(1)    Media air yaitu
§  Parameter Biologi: e-coliform
§  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
§  Pencahayaan:
Ruang kelas, guru, laboratorium, perpustakaan: 200 - 300 Lux;
§  Kelembaban: 40-60% Rh
§  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
 Kondisi
No Faktor Risiko TGL IKL 19
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
Maret 2019
1 2 3 4 5 6
§  Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)
§  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
§  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH : MTs Bustanus Syubban

2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP : ds. Paopale Laok
3. NAMA PIMPINAN
PENANGGUNG JAWAB
SEKOLAH :
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSAAN :
7 PROVINSI : Jawa Timur
8 KABUPATEN/KOTA : Sampang
9 PUSKESMAS : Bunten Barat

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi
No Faktor Risiko TGL IKL 19
Tidak berpotensi Berpotensi Maret 2019 TGL IKL
1 2 3 4 5 6
Hasil Hasil
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 1
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air x

2 Dinding Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1

(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

1
a. Bersih, kuat tidak retak, tidak
pecah
x
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
x
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan
x
d. Berwarna terang x
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

1
a. Bersih x
b. Kedap air x
c. Tidak licin x
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
1
a. Lebar injakan tangga >30 cm tidak ada tangga
b. Tinggi anak tangga max 20 cm
c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
5 Pencahayaan ruang kelas dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200 - 300 Lux;
1
 Kondisi
No Faktor Risiko TGL IKL 19
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
Maret 2019
1 2 3 4 5 6
6 Pencahayaan ruang perpustakaan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;

1
7 Pencahayaan ruang laboratorium
dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;

1
8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 1
a. 80% R. Kelas yang pakai
AC/berjendela, luas ventilasi
ruang kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25

m/detik

9. Kepadatan Kelas 1
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
terdepan <2,5 m
1
11. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
paling belakang <2,5 m
1
12 Kuman di permukaan padat: kurang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
700 CFU/m3

13 Tempat cuci tangan 0

a. Tersedia 1 tempat cuci tangan
untuk 2 kelas

b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir

14 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 1

Tidak ada keluhan bising dari
peserta didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB

(A)

15 Air Bersih
a. Tersedia air bersih yang cukup
untuk kebutuhan sekolah
Semua aspek terpenuhi (a Tidak ada salah satu aspek
dan b) atau lebih tak terpenuhi
1

b. Air bersih, jernih, tidak berwarna

tidak berasa dan tidak berbau

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

d. Parameter Fisik: bau, warna,
kekeruhan, rasa
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
16 Kamar mandi 1
a. Bersih, tidak berbau,
 Kondisi
No Faktor Risiko TGL IKL 19
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
Maret 2019
1 2 3 4 5 6
b. Ada ventilasi dan penerangan
yang cukup

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak

ada genangan air

d Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk
17 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi
1
a. Jumlah sarana minimal 1 WC
untuk 40 orang
b. Ada ventilasi dan penerangan
yang cukup

c. Tersedia air bersih dan sabun

d
Bersih tidak berbau, tidak ada
genangan air Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
1
a. Minimal 80% dari jumlah
ruangan tersedia tempat sampah

b. Tersedia Tempat Pembuangan

Sampah (TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/
berbau di TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi
0
a. Air limbah mengalir dengan
lancar (tidak ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah
yang tertutp atau di alirkan ke
saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat 1

Media vektor dan binatang
pembawa penyakit yatiu tidak ada
jentik nyamuk

21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi
1
a. Penyajian makanan dalam
keadaan tertutup
b. Tempat pencucian peralatan
tersedia air bersih mengalir dan
sabun
 Kondisi
No Faktor Risiko TGL IKL 19
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
Maret 2019
1 2 3 4 5 6
c. Tersedia tempat cuci tangan,
cukup air bersih mengalir dan
sabun

d. Penyimpanan bahan makanan

mentah dan siap saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih

f. Peralatan makanan dan
minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak

menderita sakit menular
(hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan

pendek dan bersih, pakaian
bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
1
a. Halaman sekolah tidak banyak
debu

b. Tanaman terlihat rapi

c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15% 0
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi
0
a. Tidak terlihat ada orang merokok
di lingkungan sekolah

b. 80% murid kuku tangannya

pendek dan bersih

d. Siswa terlihat cuci tangan dengan

sabun sebelum kelas

JUMLAH
19

79.166666667

75
Harus memenuhi syarat kriteria utama minimal
(1)    Media air yaitu
§  Parameter Biologi: e-coliform
§  Parameter Fisik: bau, warna, kekeruhan, rasa
(2)    Media udara yaitu:
§  Pencahayaan:
Ruang kelas, guru, laboratorium, perpustakaan: 200 - 300 Lux;
§  Kelembaban: 40-60% Rh
§  Laju ventilasi udara: 0,15-0,25 m/detik
 Kondisi
No Faktor Risiko TGL IKL 19
Tidak berpotensi Berpotensi TGL IKL
Maret 2019
1 2 3 4 5 6
§  Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB (A)
§  Kuman di permukaan padat: kurang 700 CFU/m3
(3)    Media sarana dan bangunan yaitu:
§  Persyaratan kesehatan: toliet bersih, tidak ada genangan air dan tidak bau
(4) Media vektor dan binatang pembawa penyakit yatiu tidak ada jentik nyamuk

KETERANGAN : MS = MEMENUHI SYARAT TMS = TIDAK MEMENUHI SYARAT

Yang dikatakan memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
 KARTU INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. NAMA SEKOLAH :
2. ALAMAT SEKOLAH/ NO. TELP :
3. NAMA PIMPINAN
PENANGGUNG JAWAB
SEKOLAH :
4. JUMLAH MURID :
5. JUMLAH GURU :
6. NAMA PEMERIKSAAN :
7 PROVINSI : Jawa Timur
8 KABUPATEN/KOTA : Sampang
9 PUSKESMAS : Bunten Barat

Berilah tanda silang (x) pada kondisi yang sesuai pada kolom (4) atau (6)

Kondisi TGL IKL TGL IKL

No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
Hasil Hasil
1 Atap dan Talang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan cukup dan tidak ada
genangan air
2 Dinding Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih, kuat tidak retak, tidak

pecah
b. Permukaan yang selalu kontak
dengan air, kedap air
c. Permukaan bagian dalam mudah
dibersihkan

d. Berwarna terang
e. Kelembaban: 40-60% Rh Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
3 Lantai Minimal memenuhi aspek Bila hanya memenuhi 1
(a) dan salah satu aspek aspek saja atau lebih dari
(b)/(c)/(d) satu aspek tanpa aspek (a)

a. Bersih
b. Kedap air
c. Tidak licin
4 Tangga Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Lebar injakan tangga >30 cm

b. Tinggi anak tangga max 20 cm
c. ada pegangan tangan
d. Lebar tangga > 50 cm
5 Pencahayaan ruang kelas dapat Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
untuk membaca buku dengan jelas
tanpa bantuan penerangan pada
siang hari : 200 - 300 Lux;
 Kondisi TGL IKL TGL IKL
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
6 Pencahayaan ruang perpustakaan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;

7 Pencahayaan ruang laboratorium

dapat untuk membaca buku dengan
jelas tanpa bantuan penerangan
pada siang hari : 200 - 300 Lux;

8 Ventilasi Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

a. 80% R. Kelas yang pakai
AC/berjendela, luas ventilasi
ruang kelas >20%

b. Laju ventilasi udara : 0,15-0,25

m/detik

9. Kepadatan Kelas
10. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
terdepan <2,5 m

11. Jarak papan tulis dengan murid Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
paling belakang <2,5 m
12 Kuman di permukaan padat: kurang Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
700 CFU/m3

13 Tempat cuci tangan

a. Tersedia 1 tempat cuci tangan
untuk 2 kelas

b. Tersedia sabun
c. Tersedia air bersih yang mengalir

14 Kebisingan Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Tidak ada keluhan bising dari
peserta didik

Kebisingan: tidak boleh dari 45 dB

(A)

15 Air Bersih Semua aspek terpenuhi (a Tidak ada salah satu aspek
dan b) atau lebih tak terpenuhi

a. Tersedia air bersih yang cukup

untuk kebutuhan sekolah

b. Air bersih, jernih, tidak berwarna

tidak berasa dan tidak berbau

c. Parameter Biologi: e-coliform = 0 Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

d. Parameter Fisik: bau, warna,
kekeruhan, rasa
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
16 Kamar mandi
 Kondisi TGL IKL TGL IKL
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
a. Bersih, tidak berbau,

b. Ada ventilasi dan penerangan

yang cukup

c. Lantai kedap air, tidak licin, tidak

ada genangan air

d Tidak ada nyamuk atau jentik

nyamuk
17 WC, Urinoir Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Jumlah sarana minimal 1 WC

untuk 40 orang
b. Ada ventilasi dan penerangan
yang cukup

c. Tersedia air bersih dan sabun

d
Bersih tidak berbau, tidak ada
genangan air Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
18 Sampah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Minimal 80% dari jumlah

ruangan tersedia tempat sampah

b. Tersedia Tempat Pembuangan

Sampah (TPS)
c. Tidak ada sampah membusuk/
berbau di TPS
19 SPAL Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
(a,b,c) atau lebih tak terpenuhi

a. Air limbah mengalir dengan

lancar (tidak ada genangan)

b. Saluran air limbah tertutup

c. Ada penampungan air limbah
yang tertutp atau di alirkan ke
saluran umum

20 Vektor Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat

Media vektor dan binatang
pembawa penyakit yatiu tidak ada
jentik nyamuk

21 Kantin Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek

atau lebih tak terpenuhi

a. Penyajian makanan dalam

keadaan tertutup
 Kondisi TGL IKL TGL IKL
No Faktor Risiko
Tidak berpotensi Berpotensi
1 2 3 4 5 6
b. Tempat pencucian peralatan
tersedia air bersih mengalir dan
sabun

c. Tersedia tempat cuci tangan,

cukup air bersih mengalir dan
sabun

d. Penyimpanan bahan makanan

mentah dan siap saji terpisah

e. Kondisi kantin bersih

f. Peralatan makanan dan
minuman bersih

g. Penjamah makanan tidak

menderita sakit menular
(hepatitis, kulit, diare, tipoid dll)

h. Penjamah makanan kuku tangan

pendek dan bersih, pakaian
bersih dan rapi

22 Halaman sekolah Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Halaman sekolah tidak banyak

debu

b. Tanaman terlihat rapi

c. Tidak ada genangan air
d. Tidak ada sampah berserakan
23 Meja Belajar Peserta Didik Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
Kemiringan meja 15%
24 Perilaku Semua aspek terpenuhi Tidak ada salah satu aspek
atau lebih tak terpenuhi

a. Tidak terlihat ada orang merokok

di lingkungan sekolah

b. 80% murid kuku tangannya

pendek dan bersih

d. Siswa terlihat cuci tangan dengan

sabun sebelum kelas

JUMLAH
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : MI/MTs Tarbiyatul Atfal / MA Al Habibi

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : dsn Taman, ds Ketapang Laok

3. Pimpinan / Penanggung Jawab : Eko Herdiyan, MPd / Wasiatul Mahfiroh, MPd.I / Eko
4. Jumlah Karyawan : 28 org
5. Jumlah Siswa :
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Bunten Barat

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (5 agust 2019) II
No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1 1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU 1
3 Kekeruhan 25 NTU 1
4 Bau tidak berbau 1
Kualitas Biologi
5 E. Coli 0 jml/100 ml sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu 1

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org 1
15 Kebisingan 45 dB(A)
1
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok 0
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu 1
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku 1
21 dengandalam
Udara jelas tanpa
ruang bantuan penerangan
sekolah tidak pada siang
pengap/terasa
segar/terasa nyaman
1
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau 1

III PANGAN
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (5 agust 2019) II
No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan

Lingkungan menggunakan Peraturan Yang Berlaku
sterkait Hygiene dan Sanitasi Pangan di Kantin

23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin 1

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter 1
25 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang <9 meter 1
26 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal 1
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal 1
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal 1
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm 1
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal
1 : 25 Perempuan
0

Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang) 1
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah 1
33 Dinding tidak berjamur 1
34 Dinding tidak dicat dengan kapur 1
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak,
tidak licin, mudah dibersihkan 0
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan 1
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun di setiap kelas 0
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau 1
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup 1
40 Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air 1
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
1
42 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di
setiap ruangan 0
43 Tidak ada sampah yang berserakan 1
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah
1
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS 1
46 Air limbah mengalir dengan lancar 1
47 Tersedia penampungan air limbah yang tertutup
1
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup
1
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah,
tidak bocor) 1

50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi 0

51 Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar
mandi/WC 1

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 % 1
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor 1
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor 1
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (5 agust 2019) II
No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

JUMLAH 38
Jumlah Total 54 86.363636

Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama minimal), maka skore adalah 30/54 x 100%
= 55,5%

Yang dimaksud dengan kriteria Utama adalah :

1.     Media Air
Kualitas Fisik
1 Warna 50 TCU
2 Kekeruhan 25 NTU
3 Bau Tidak berbau
Kualitas Biologi
4 E. Coli 0 jml/100 ml sampel
Kualitas Kimia
5 pH 6,5 - 8,5 mg/l
6 Fe 1 mg/l
7 Mn 0,5 mg/l
8. Air bersih tersedia sepanjang waktu

2.     Media Udara

Kualitas Fisik

Pencahayaan ruang
9 200-300 lux
kelas
10 Kelembaban 40 – 60 %
11 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org
12 Kebisingan 45 dB(A)
13 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam
Kualitas Biologi
14 Angka Kuman < 700 CFU/m3
15. Sekolah bebas dari asap rokok

3.     Media Pangan

4.     Sarana Bangunan

16 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal

Jumlah sarana 1 : 40 Laki-laki

17 minimal
WC/urinoir 1 : 25 Perempuan
18. Kamar mandi bersih dan tidak berbau
19. Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
20. Tidak ada sampah yang berserakan
21. Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, tidak bocor)

5.     Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit

Angka Bebas Jentik
22 100   %
(ABJ)
Angka rata-rata
23 <2 ekor
populasi lalat
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (5 agust 2019) II
No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (Warna Kuning)
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk tidak KRITERIA UTAMA MINIMAL
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : MI/SMP/SMK Darul Ulum Azzaini

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : dsn Onjur Daya, ds Bunten Barat

3. Pimpinan / Penanggung Jawab : Mutohharoh, SPd / H. Fauzi, SPd / Abd. Sakur, SPd
4. Jumlah Karyawan : 6 / 3 / 3 org
5. Jumlah Siswa :
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Bunten Barat

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (5 agust 2019) II
No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1 1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU 1
3 Kekeruhan 25 NTU 1
4 Bau tidak berbau 1
Kualitas Biologi
5 E. Coli 0 jml/100 ml sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu 1

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org 1
15 Kebisingan 45 dB(A)
1
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok 0
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu 1
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku 1
21 dengandalam
Udara jelas tanpa
ruang bantuan penerangan
sekolah tidak pada siang
pengap/terasa
segar/terasa nyaman
1
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau 1

III PANGAN
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (5 agust 2019) II
No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan

Lingkungan menggunakan Peraturan Yang Berlaku
sterkait Hygiene dan Sanitasi Pangan di Kantin

23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin 1

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter 1
25 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang <9 meter 1
26 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal 1
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal 1
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal 1
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm 1
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal
1 : 25 Perempuan

Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang) 1
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah 1
33 Dinding tidak berjamur 1
34 Dinding tidak dicat dengan kapur 1
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak,
tidak licin, mudah dibersihkan 0
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan 0
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun di setiap kelas 0
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau 1
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup 1
40 Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air 1
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
1
42 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di
setiap ruangan 0
43 Tidak ada sampah yang berserakan 1
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah
1
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS 1
46 Air limbah mengalir dengan lancar 1
47 Tersedia penampungan air limbah yang tertutup
1
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup
1
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah,
tidak bocor) 1

50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi 0

51 Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar
mandi/WC 1

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 % 0
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor 1
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor 1
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (5 agust 2019) II
No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

JUMLAH 36
Jumlah Total 54 83.72093

Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama minimal), maka skore adalah 30/54 x 100%
= 55,5%

Yang dimaksud dengan kriteria Utama adalah :

1.     Media Air
Kualitas Fisik
1 Warna 50 TCU
2 Kekeruhan 25 NTU
3 Bau Tidak berbau
Kualitas Biologi
4 E. Coli 0 jml/100 ml sampel
Kualitas Kimia
5 pH 6,5 - 8,5 mg/l
6 Fe 1 mg/l
7 Mn 0,5 mg/l
8. Air bersih tersedia sepanjang waktu

2.     Media Udara

Kualitas Fisik

Pencahayaan ruang
9 200-300 lux
kelas
10 Kelembaban 40 – 60 %
11 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org
12 Kebisingan 45 dB(A)
13 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam
Kualitas Biologi
14 Angka Kuman < 700 CFU/m3
15. Sekolah bebas dari asap rokok

3.     Media Pangan

4.     Sarana Bangunan

16 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal

Jumlah sarana 1 : 40 Laki-laki

17 minimal
WC/urinoir 1 : 25 Perempuan
18. Kamar mandi bersih dan tidak berbau
19. Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
20. Tidak ada sampah yang berserakan
21. Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, tidak bocor)

5.     Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit

Angka Bebas Jentik
22 100   %
(ABJ)
Angka rata-rata
23 <2 ekor
populasi lalat
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (5 agust 2019) II
No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (Warna Kuning)
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk tidak KRITERIA UTAMA MINIMAL
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : MI/MTs/MA Raudatul Muhtadiin

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : dsn Embong Loros, ds Ketapang Laok

3. Pimpinan / Penanggung Jawab : Nunung, SPd / Husain, SPd / Samsul, SPd

4. Jumlah Karyawan : 13 / 13 / 13 org
5. Jumlah Siswa : 134 / 74 / 64 siswa
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Bunten Barat

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (7 okt 2019) II
No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1 1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU 1
3 Kekeruhan 25 NTU 1
4 Bau tidak berbau 1
Kualitas Biologi
5 E. Coli 0 jml/100 ml sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu 0

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org 1
15 Kebisingan 45 dB(A)
0
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok 1
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu 1
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku 1
21 dengandalam
Udara jelas tanpa
ruang bantuan penerangan
sekolah tidak pada siang
pengap/terasa
segar/terasa nyaman
1
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau 1

III PANGAN
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (7 okt 2019) II
No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan

Lingkungan menggunakan Peraturan Yang Berlaku
sterkait Hygiene dan Sanitasi Pangan di Kantin

23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin 1

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter 1
25 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang <9 meter 1
26 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal 1
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal 1
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal 1
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm 1
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal
1 : 25 Perempuan
0

Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang) 1
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah 1
33 Dinding tidak berjamur 1
34 Dinding tidak dicat dengan kapur 1
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak,
tidak licin, mudah dibersihkan 1
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan 0
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun di setiap kelas 0
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau 1
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup 1
40 Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air 1
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
1
42 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di
setiap ruangan 0
43 Tidak ada sampah yang berserakan 0
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah
1
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS 1
46 Air limbah mengalir dengan lancar 1
47 Tersedia penampungan air limbah yang tertutup
1
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup
1
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah,
tidak bocor) 1

50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi 0

51 Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar
mandi/WC 1

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 % 1
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor 1
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor 1
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (7 okt 2019) II
No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

JUMLAH 36
Jumlah Total 54 81.818182

Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama minimal), maka skore adalah 30/54 x 100%
= 55,5%

Yang dimaksud dengan kriteria Utama adalah :

1.     Media Air
Kualitas Fisik
1 Warna 50 TCU
2 Kekeruhan 25 NTU
3 Bau Tidak berbau
Kualitas Biologi
4 E. Coli 0 jml/100 ml sampel
Kualitas Kimia
5 pH 6,5 - 8,5 mg/l
6 Fe 1 mg/l
7 Mn 0,5 mg/l
8. Air bersih tersedia sepanjang waktu

2.     Media Udara

Kualitas Fisik

Pencahayaan ruang
9 200-300 lux
kelas
10 Kelembaban 40 – 60 %
11 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org
12 Kebisingan 45 dB(A)
13 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam
Kualitas Biologi
14 Angka Kuman < 700 CFU/m3
15. Sekolah bebas dari asap rokok

3.     Media Pangan

4.     Sarana Bangunan

16 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal

Jumlah sarana 1 : 40 Laki-laki

17 minimal
WC/urinoir 1 : 25 Perempuan
18. Kamar mandi bersih dan tidak berbau
19. Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
20. Tidak ada sampah yang berserakan
21. Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, tidak bocor)

5.     Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit

Angka Bebas Jentik
22 100   %
(ABJ)
Angka rata-rata
23 <2 ekor
populasi lalat
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (7 okt 2019) II
No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (Warna Kuning)
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk tidak KRITERIA UTAMA MINIMAL
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SMK Al Ulum

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : dsn Onjur Daya, ds Bunten Barat

3. Pimpinan / Penanggung Jawab : Bagus Adi Putranto, S.Kom

4. Jumlah Karyawan : 12 org
5. Jumlah Siswa : 72 siswa
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Bunten Barat

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (8 okt 2019) II
No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1 1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU 1
3 Kekeruhan 25 NTU 1
4 Bau tidak berbau 1
Kualitas Biologi
5 E. Coli 0 jml/100 ml sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu 1

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org 1
15 Kebisingan 45 dB(A)
1
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok 1
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu 1
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku 1
21 dengandalam
Udara jelas tanpa
ruang bantuan penerangan
sekolah tidak pada siang
pengap/terasa
segar/terasa nyaman
1
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau 1

III PANGAN
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (8 okt 2019) II
No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan

Lingkungan menggunakan Peraturan Yang Berlaku
sterkait Hygiene dan Sanitasi Pangan di Kantin

23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin 1

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter 1
25 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang <9 meter 1
26 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal 1
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal
1 : 25 Perempuan
0

Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang) 1
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah 1
33 Dinding tidak berjamur 1
34 Dinding tidak dicat dengan kapur 1
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak,
tidak licin, mudah dibersihkan 1
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun di setiap kelas 1
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau 1
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup 1
40 Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air 1
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
1
42 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di
setiap ruangan 0
43 Tidak ada sampah yang berserakan 1
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah
1
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS 1
46 Air limbah mengalir dengan lancar 1
47 Tersedia penampungan air limbah yang tertutup
1
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup
1
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah,
tidak bocor) 1

50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi 0

51 Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar
mandi/WC 1

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 % 1
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor 1
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor 1
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (8 okt 2019) II
No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

JUMLAH 37
Jumlah Total 54 92.5

Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama minimal), maka skore adalah 30/54 x 100%
= 55,5%

Yang dimaksud dengan kriteria Utama adalah :

1.     Media Air
Kualitas Fisik
1 Warna 50 TCU
2 Kekeruhan 25 NTU
3 Bau Tidak berbau
Kualitas Biologi
4 E. Coli 0 jml/100 ml sampel
Kualitas Kimia
5 pH 6,5 - 8,5 mg/l
6 Fe 1 mg/l
7 Mn 0,5 mg/l
8. Air bersih tersedia sepanjang waktu

2.     Media Udara

Kualitas Fisik

Pencahayaan ruang
9 200-300 lux
kelas
10 Kelembaban 40 – 60 %
11 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org
12 Kebisingan 45 dB(A)
13 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam
Kualitas Biologi
14 Angka Kuman < 700 CFU/m3
15. Sekolah bebas dari asap rokok

3.     Media Pangan

4.     Sarana Bangunan

16 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal

Jumlah sarana 1 : 40 Laki-laki

17 minimal
WC/urinoir 1 : 25 Perempuan
18. Kamar mandi bersih dan tidak berbau
19. Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
20. Tidak ada sampah yang berserakan
21. Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, tidak bocor)

5.     Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit

Angka Bebas Jentik
22 100   %
(ABJ)
Angka rata-rata
23 <2 ekor
populasi lalat
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (8 okt 2019) II
No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (Warna Kuning)
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk tidak KRITERIA UTAMA MINIMAL
 INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH

1. Nama Sekolah : SMP Al Ulum

2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) : dsn Onjur Daya, ds Bunten Barat

3. Pimpinan / Penanggung Jawab : Muhsoleh, SPd

4. Jumlah Karyawan : 13 org
5. Jumlah Siswa : 60 siswa
6. No. Izin Usaha :
7. Puskesmas : Bunten Barat

Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai

Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (10 okt 2019) II

No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1 1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU 1
3 Kekeruhan 25 NTU 1
4 Bau tidak berbau 1
Kualitas Biologi
5 E. Coli 0 jml/100 ml sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu 1

II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org 1
15 Kebisingan 45 dB(A)
1
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok 1
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu 1
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku 1
21 dengandalam
Udara jelas tanpa
ruang bantuan penerangan
sekolah tidak pada siang
pengap/terasa
segar/terasa nyaman
1
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau 1

III PANGAN
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (10 okt 2019) II

No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan

Lingkungan menggunakan Peraturan Yang Berlaku
sterkait Hygiene dan Sanitasi Pangan di Kantin

23 Untuk Pangan menggunakan IKL Kantin 1

IV SARANA DAN BANGUNAN

Standar Baku Mutu
24 Jarak papan tulis dengan murid terdepan >2,5 meter 1
25 Jarak papan tulis dengan murid paling belakang <9 meter 1
26 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal 1
27 Lebar anak tangga 30 cm minimal
28 Tinggi anak tangga 20 cm maksimal
29 Lebar tangga/luas tangga ≥ 150 cm
30 Jumlah sarana WC/urinoir 1 : 40 Laki-laki minimal
1 : 25 Perempuan
0

Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang) 1
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah 1
33 Dinding tidak berjamur 1
34 Dinding tidak dicat dengan kapur 1
35 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak,
tidak licin, mudah dibersihkan 1
36 Tangga harus dilengkapi dengan pegangan tangan
37 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan
sabun di setiap kelas 1
38 Kamar mandi bersih dan tidak berbau 1
39 Ventilasi dan penerangan kamar mandi cukup 1
40 Lantai kamar mandi kedap air, tidak licin, tidak ada
genangan air 1
41 Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
1
42 Tersedia tempat sampah organik dan anorganik di
setiap ruangan 0
43 Tidak ada sampah yang berserakan 1
44 Tersedia Tempat Pembuangan Sementara (TPS) sampah
1
45 Tidak ada sampah membusuk/ berbau di TPS 1
46 Air limbah mengalir dengan lancar 1
47 Tersedia penampungan air limbah yang tertutup
1
48 Saluran pembuangan air limbah kedap air dan tertutup
1
49 Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah,
tidak bocor) 1

50 Tersedia area titik kumpul untuk evakuasi 0

51 Tidak tersedia penampungan air permanen di kamar
mandi/WC 1

V VEKTOR DAN BINATANG PEMBAWA PENYAKIT

Standar Baku Mutu
52 Angka Bebas Jentik (ABJ) 100 % 1
53 Angka rata-rata populasi lalat <2 ekor 1
54 Angka rata-rata populasi kecoa <2 ekor 1
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (10 okt 2019) II

No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

JUMLAH 37
Jumlah Total 54 92.5

Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama minimal), maka skore adalah 30/54 x 100%
= 55,5%

Yang dimaksud dengan kriteria Utama adalah :

1.     Media Air
Kualitas Fisik
1 Warna 50 TCU
2 Kekeruhan 25 NTU
3 Bau Tidak berbau
Kualitas Biologi
4 E. Coli 0 jml/100 ml sampel
Kualitas Kimia
5 pH 6,5 - 8,5 mg/l
6 Fe 1 mg/l
7 Mn 0,5 mg/l
8. Air bersih tersedia sepanjang waktu

2.     Media Udara

Kualitas Fisik

Pencahayaan ruang
9 200-300 lux
kelas
10 Kelembaban 40 – 60 %
11 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org
12 Kebisingan 45 dB(A)
13 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam
Kualitas Biologi
14 Angka Kuman < 700 CFU/m3
15. Sekolah bebas dari asap rokok

3.     Media Pangan

4.     Sarana Bangunan

16 Kepadatan Kelas 1.75 m2/murid minimal

Jumlah sarana 1 : 40 Laki-laki

17 minimal
WC/urinoir 1 : 25 Perempuan
18. Kamar mandi bersih dan tidak berbau
19. Kamar mandi/WC tersedia air bersih dan sabun
20. Tidak ada sampah yang berserakan
21. Tersedia septic tank dalam kondisi baik (tidak pecah, tidak bocor)

5.     Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit

Angka Bebas Jentik
22 100   %
(ABJ)
Angka rata-rata
23 <2 ekor
populasi lalat
 Hasil Pengamatan IKL

STANDAR BAKU MUTU

I (10 okt 2019) II

No Variabel

KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN

Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (Warna Kuning)
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk tidak KRITERIA UTAMA MINIMAL