Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Jl. Kesehatan No. 09 Desa Bunten Barat – Ketapang. Sampang Kode Pos 69261
Email : puskesmas.buntenbarat@gmail.com Website : www.pkm-buntenbarat.sampangkab.go.id

CHECKLIST MONITORING KEGIATAN IKL MTs BUSTANUS SYUBBAN

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Petugas datang tepat waktu √
2 Petugas membawa surat perintah tugas √

3 Petugas melakukan kegiatan sesuai dengan SOP √

4 Tersedianya media √

5 Tempat sesuai dengan rencana √

6 Jumlah sasaran sesuai √

7 Ada peran lintas program √

8 Ada peran lintas sektor √

Sampang, 19 Maret 2019


Sampang, 19 Maret 2019
Pelaksana
Monitoring ........................... Pelaksana
kegiatan............................

Siti Rumyah

____________________ _________________
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Jl. Kesehatan No. 09 Desa Bunten Barat – Ketapang. Sampang Kode Pos 69261
Email : puskesmas.buntenbarat@gmail.com Website : www.pkm-buntenbarat.sampangkab.go.id

CHECKLIST MONITORING KEGIATAN IKL MI BUSTANUS SYUBBAN

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Petugas datang tepat waktu √
2 Petugas membawa surat perintah tugas √

3 Petugas melakukan kegiatan sesuai dengan SOP √

4 Tersedianya media √

5 Tempat sesuai dengan rencana √

6 Jumlah sasaran sesuai √

7 Ada peran lintas program √

8 Ada peran lintas sektor √

Sampang, 21 Maret 2019


Sampang, 21 Maret 2019
Pelaksana
Monitoring ........................... Pelaksana
kegiatan............................

Siti Rumyah

____________________ _________________
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Jl. Kesehatan No. 09 Desa Bunten Barat – Ketapang. Sampang Kode Pos 69261
Email : puskesmas.buntenbarat@gmail.com Website : www.pkm-buntenbarat.sampangkab.go.id

CHECKLIST MONITORING KEGIATAN IKL SMA BUSTANUS SYUBBAN

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Petugas datang tepat waktu √
2 Petugas membawa surat perintah tugas √

3 Petugas melakukan kegiatan sesuai dengan SOP √

4 Tersedianya media √

5 Tempat sesuai dengan rencana √

6 Jumlah sasaran sesuai √

7 Ada peran lintas program √

8 Ada peran lintas sektor √

Sampang, 22 Maret 2019


Monitoring ........................... Pelaksana
Pelaksana
kegiatan............................

Siti Rumyah
____________________ Siti Rumyah
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Jl. Kesehatan No. 09 Desa Bunten Barat – Ketapang. Sampang Kode Pos 69261
Email : puskesmas.buntenbarat@gmail.com Website : www.pkm-buntenbarat.sampangkab.go.id

CHECKLIST MONITORING KEGIATAN IKL MI AS SHOLIHIN

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Petugas datang tepat waktu √
2 Petugas membawa surat perintah tugas √

3 Petugas melakukan kegiatan sesuai dengan SOP √

4 Tersedianya media √

5 Tempat sesuai dengan rencana √

6 Jumlah sasaran sesuai √

7 Ada peran lintas program √

8 Ada peran lintas sektor √

Sampang, 25 Maret 2019


Sampang, 19 Maret 2019
Pelaksana
Monitoring ........................... Pelaksana
kegiatan............................

Riatul Masfufah

____________________ _________________
PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUNTEN BARAT
Jl. Kesehatan No. 09 Desa Bunten Barat – Ketapang. Sampang Kode Pos 69261
Email : puskesmas.buntenbarat@gmail.com Website : www.pkm-buntenbarat.sampangkab.go.id

CHECKLIST MONITORING KEGIATAN IKL MTs AS SHOLIHIN

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Petugas datang tepat waktu √
2 Petugas membawa surat perintah tugas √

3 Petugas melakukan kegiatan sesuai dengan SOP √

4 Tersedianya media √

5 Tempat sesuai dengan rencana √

6 Jumlah sasaran sesuai √

7 Ada peran lintas program √

8 Ada peran lintas sektor √

Sampang,
Sampang,1926Maret
Maret2019
2019
Monitoring ........................... Pelaksana
Pelaksana
kegiatan............................

Riatul Masfufah
____________________ _________________

Anda mungkin juga menyukai