PEMERINTAH KABUPATEN PACITAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GONDOSARI
Jl. Gondosari-Ploso, Ds. Gondosari, Kec. Punung, Pacitan. Kode pos 63553
Hp. 082234386477 E-mail : gondosaripuskesmas@gmail.com

DAFTAR TILIK
LOKAKARYA MINI LINTAS PROGRAM

Unit :

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 Apakah Kasubag TU membuat dan
menyampaikan undangan lokmin?
2 Apakah Pembawa acara membuka
acara?
3 Apakah Kepala Puskesmas memberikan
sambutan?
4 Apakah Penanggung jawab UKM
menyampaikan tentang program baru?
5 Apakah Penanggung jawab program
memaparkan hasil cakupan masing-
masing program dan pencapaiannya?
6 Apakah Kepala puskesmas dan
penanggung jawab UKM melakukan
Evaluasi kinerja?
7 Apakah Penanggung Jawab UKM
membuat perencanaan tindak lanjut
untuk kegiatan bulan yang akan datang?
8 Apakah Penanggung Jawab UKM dan
pelaksana program membuat kesepakatan
untuk melaksnakan rencana kerja baru?

9 Apakah Pembawa acara menutup acara

lokmin?

Compliance Rate ( CR ) : % Gondosari,………

Pelaksana / Auditor