DAFTAR TILIK LOKAKARYA MINI BULANAN YANG PERTAMA

PUSKESMAS : ………………………………….

TANGGAL : ………………………………….

NO TAHAPAN KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah ada undangan pertemuan?
2 Apakah ada susunan acara?
3 Apakah ada notulen pertemuan?
4 Apakah ada absensi peserta?
5 Apakah ada uraian tugas tiap pegawai?
6 Apakah ada informasi data capaian Puskesmas
tahun sebelumnya?
7 Apakah ada informasi tentang kebijakan, program
dan konsep baru berkaitan dengan Puskesmas?
8 Apakah ada inventarisasi kegiatan Puskesmas
termasuk kegiatan lapangan/daerah binaan?
9 Apakah ada analisa beban kerja tiap pegawai?
10 Apakah ada pembagian tugas baru termasuk
pembagian tanggung jawab daerah binaan?
11 Apakah ada penyusunan RPK tahun berjalan
berdasarkan RUK yang telah ditetapkan?
12 Apakah ada penyusunan RPK bulanan berdasarkan
RPK tahunan?
13 Apakah ada penyusunan bahan Musrenbangdes?
14 Apakah ada penyusunan draft RUK untuk tahun
selanjutnya?
15 Apakah ada penggalangan tim dan/atau
kesepakatan dalam bentuk dinamika kelompok
tentang peran, tanggung jawab dan kewenangan
setiap pegawai Puskesmas?
16 Apakah ada penyusunan rencana lima tahunan
untuk periode selanjutnya?
17 Apakah ada dokumentasi kegiatan?

Compliance Rate (CR) = ______ x 100 % = ....................

17

Auditor Auditee

…………………………. ………………………..

NIP. NIP.

Tingkat kehadiran lokakarya mini : ________ x 100 % = .................. %

 DAFTAR TILIK LOKAKARYA MINI BULANAN RUTIN

PUSKESMAS : ………………………………….

TANGGAL : ………………………………….

NO TAHAPAN KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah ada undangan pertemuan?
2 Apakah ada susunan acara?
3 Apakah ada notulen pertemuan?
4 Apakah ada absensi peserta?
5 Apakah ada tindak lanjut dari lokmin bulanan yang
yang pertama atau dari lokmin bulan sebelumnya?
6 Apakah ada penyusunan kegiatan bulan berikutnya
(RPK bulan berikutnya)?
7 Apakah ada pembagian tugas dan jadwal untuk
kegiatan bulan berikutnya?
8 Apakah ada kesepakatan untuk melaksanakan RPK
bulan berikutnya?
9 Apakah dilaksanakan penyusunan bahan untuk
lokakarya mini tribulanan? (apabila sesuai jadwal)
10 Apakah ada rekomendasi dari hasil pertemuan
tinjauan manajemen (tahun sebelumnya/semester
sebelumnya)?
11 Apakah ada informasi kebijakan baru dan atau
program baru yang harus dilaksanakan di
Puskesmas?
12 Apakah ada rencana tindakan untuk perbaikan dan
peningkatan kinerja bulan yang akan datang?
13 Apakah ada bahan musrenbangcam (khusus untuk
lokmin bulan ke dua)?
14 Apakah ada dokumentasi kegiatan?

Compliance Rate (CR) = ______ x 100 % = ....................

14

Auditor Auditee

…………………………. ………………………..

NIP. NIP.

Tingkat kehadiran lokakarya mini : ________ x 100 % = .................. %

 DAFTAR TILIK LOKAKARYA MINI TRIBULANAN YANG PERTAMA

PUSKESMAS : ………………………………….

TANGGAL : ………………………………….

NO TAHAPAN KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah ada undangan pertemuan?
2 Apakah ada susunan acara?
3 Apakah ada notulen pertemuan?
4 Apakah ada absensi peserta?
5 Apakah ada data capaian kinerja Puskesmas
periode tahun sebelumnya ?
6 Apakah ada kebijakan dan rencana kegiatan dari
masing masing sector yang terintegrasi?
7 Apakah ada inventarisasi peran dari masing masing
sector dan komitmen bersama dalam
pembanguanan kesehatan?
8 Apakah dilakukan analisis dalam memutuskan
kegiatan berdasarkan masalah?
9 Apakah ada informasi kebijakan baru dan atau
program baru yang harus dilaksanakan di
Puskesmas?
10 Apakah ada usulan bidang kesehatan yang sudah
disekati untuk dibawa pada tingkat
musrenbangcam?
11 Apakah ada dokumentasi kegiatan?

Compliance Rate (CR) = ______ x 100 % = ....................

11

Auditor Auditee

…………………………. ………………………..

NIP. NIP.

Tingkat kehadiran lokakarya mini : ________ x 100 % = .................. %

 DAFTAR TILIK LOKAKARYA MINI TRIBULANAN RUTIN

PUSKESMAS : ………………………………….

TANGGAL : ………………………………….

NO TAHAPAN KEGIATAN YA TIDAK KETERANGAN

1 Apakah ada undangan pertemuan?
2 Apakah ada susunan acara?
3 Apakah ada notulen pertemuan?
4 Apakah ada absensi peserta?
5 Apakah ada pembahasan/evaluasi kegiatan pada
triwulan sebelumnya dari masing masing sector?
6 Apakah ada rencana kerja masing masing sector
dalam triwulan yang akan datang?
7 Apakah ada kesepakatan bersama untuk
menjalankan rencana triwulan berikutnya?
8 Apakah ada dokumentasi kegiatan?

Compliance Rate (CR) = ______ x 100 % = ....................

Auditor Auditee

…………………………. ………………………..

NIP. NIP.

Tingkat kehadiran lokakarya mini : ________ x 100 % = .................. %