KREDENSIAL TENAGA KLINIS

UPTD PUSKESMAS SEMEN

NAMA :
MULAI BEKERJA :
JABATAN :

STATUS REGISTRASI
1 nomor regiatrasi
2 masa berlaku ………../………./……….
3 nomor ijazah
4 nama institusi
5 tanggal lulus ………../………../……....
6 surat ijin
7 masa berlaku ………./………./………..

SERTIFIKAT
no nama pelatihan/workshop/seminar nomor sertifikat
1
2
3
4
5
6
7

KINERJA
1 kemampuan kinerja klinis/skill memenuhi syarat/tidak
2 kinerja integrasi memenuhi syarat/tidak
*coret yang tidak perlu

HASIL KREDENSIAL:
hasil kredensial memenuhi syarat/tidak

REKOMENDASI:
tim kredensial:
1.
2.
3.
4.
5.
koordinator/penanggung jawab:

Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Semen

dr. Rini Hidayat

NIP. 19760628 201101 2 006