Praktik Mandiri Perawat

DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

KABUPATEN GRESIK
Sekertariat : Jl Dr Wahidin Sudirohusodo Blok Ruko 04 Perum Alam Bukit Raya
Telp : 085104702107 Email : ppnigresik@gmail.com
PERSYARATAN PAPAN NAMA

PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI
1. Papan atau neon box berukuran minimal 60 cm x 90 cm

2. Warna dasar putih dengan tulisan berwarna hitam
3. Mencantumkan nama tenaga kesehatan yang berpraktik disertai gelar yang sah*, Nomor
SIPP serta waktu praktik
4. Mencantumkan logo PPNI pada kiri atas papan nama
Contoh Papan Nama : Ukuran 60 cm x 90 cm

Contoh 1 : Ners Spesialis
Ns.DESRINAH HARAHAP,M.Kep.,Sp.Kep.Mat
Nomor SIPP : 446.6/001/SDMKES-SIPP/IV/2012
PERAWAT SPESIALIS MATERNITAS

Praktik : Senin – Sabtu, 09.00 – 16.00
Perum Graha Harapan Blok B 1 No 10, Mustika Jaya, Kota Bekasi

Telp : 0128253257 HP/WA : 081311111675
Contoh 2 : Generalis (Vokasi dan Ners)
Ns.DESRINAH HARAHAP,S.Kep
Nomor SIPP : ....../......./................./....../......
PERAWAT TERSERTIFIKASI PERAWATAN LUKA

Praktik : Senin – Sabtu, 09.00 – 16.00
Jl. Bacang No 36 Harpan Sehat Kota Bambu

Telp : 0812............., 021.................
KABUPATEN GRESIK
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan :
Dengan ini menyatakan memiliki tempat untuk Praktik Keperawatan Mandiri yang beralamat
di ...................................................
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih
Gresik, ..................
Yang Menyatakan
...............................
KABUPATEN GRESIK
Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP Praktik Mandiri
Kepada Yth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q Ketua DPD PPNI Kabupaten/Kota .....................
.............................................................
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) :
Alamat :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Lulus Pendidikan Perawat Tahun :
Nama Perguruan Tinggi :
NIRA PPNI :
No STR :
Tanggal Kadaluarsa STR :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai
syarat untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) Praktik Mandiri
di .................................................................*)
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI yang masih berlaku
3. Fotocopy Ijazah Perawat
4. Fotocopy Sertifikat Kompetensi/Profesi (bagi lulusan setelah 1 Agustus 2013)
5. Fotocopy Surat Tanda Registrasi
6. Fotocopy Sertifikat Keahlian/Kompetensi Penanganan KegawatDaruratan
7. Fotocopy Sertifikat Keahlian Tertentu
8. Pas Foto ukuran 4x6 cm 2 (dua) lembar
9. Fotocopy surat pernyataan memiliki tempat praktik
10. Proposal Praktik Mandiri
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ibu, saya ucapkan terima
kasih
.................................
Pemohon
KABUPATEN GRESIK
DAFTAR PEMERIKSAAN PERSYARATAN

Nama Perawat : .............................................

Alamat Praktik : .............................................
No Komponen Indikator Kriteria Keterangan
1 Perencanaan praktik Terjadinya
keperawatan mandiri (proposal) perencanaan
1.1 Visi praktik Ada 
keperawatan Tidak 
1.2 Misi mandiri Ada 
Tidak 
1.3 Tujuan (umum&khusus) Ada 
Tidak 
1.4 Area Praktik Ada 
Tidak 
2 Dokumen-dokumen persyaratan Tersedianya
2.1 Fotocopy terlegalisir ijazah dokumen Ada 
keperawatan terakhir (1 lembar) persyaratan praktik Tidak 
2.2 Sertifikasi khusus sesuai keperawatan Ada 
praktik mandiri yang akan mandiri Tidak 
dilaksanakan (opsional) (1
lembar)
2.3 Fotocopy STR yang masih Ada 
berlaku dan dilegalisir (1 Tidak 
lembar)
2.4 Surat keterangan sehat dari Ada 
dokter yang memiliki surat ijin Tidak 
praktik
KABUPATEN GRESIK
2.5 Surat pernyataan memiliki Ada 

tempat praktik Tidak 
2.6 Surat rekomendasi dari Ada 
organisasi profesi (PPNI) Tidak 
3 Sarana dan Prasarana Tersedianya sarana
3.1 Bangunan/ruangan dan prasarana Ada 
minimal pada Tidak 
3.2 Furniture standar/alat rumah penyelenggaraan Ada 
tangga praktik Tidak 
3.3 Instalasi air keperawatan
Ada 
mandiri
Tidak 
3.4 Instalasi listrik Ada 
Tidak 
3.5 Ventilasi Ada 
Tidak 
3.6 Sarana limbah, tempat Ada 
sampah Tidak 
3.7 Alat/Instrumen Ada 
Tidak 
3.8 Alat/Bahan habis pakai Ada 
Tidak 
3.9 Alat tenun Ada 
Tidak 
3.10 Alat tulis/kantor Ada 
Tidak 
3.11 Obat bebas dan bebas Ada 
terbatas Tidak 
4 Dokumentasi keperawatan dan Tersedianya
KABUPATEN GRESIK
pelaporan pendokumentasian
4.1 Form pengkajian dalam praktik Ada 
keperawatan keperawatan Tidak 
4.2 Form perencanaan mandiri Ada 
keperawatan (termasuk diagnosa Tidak 
keperawatan)
4.3 Form catatan implementasi Ada 
Tidak 
4.4 Form catatan perkembangan Ada 
(evaluasi) Tidak 
4.5 Form observasi atau catatan Ada 
khusus sesuai Tidak 
kebutuhan/opsional)
4.6 Nota order Ada 
Tidak 
4.7 Surat rujukan Ada 
Tidak 
4.8 Surat pelimpahan wewenang Ada 
delegatif mandat kepada perawat Tidak 
4.9 Form pelaporan Ada 
Tidak 
4.10 Standar Prosedur Ada 
Operasional Tidak 
Tanggal pemeriksaan : ............................................................
Pemeriksa I Pemeriksa II
........................................ ...........................................
KABUPATEN GRESIK
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERSYARATAN

Pada hari ini .............. tanggal ............ bulan.............. tahun .............. yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama Pemeriksa 1 : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Nama Pemeriksa 2 : ............................................................
Jabatan : ............................................................
Sesuai dengan jabatan telah melakukan pemeriksaan persyaratan penyelenggaraan praktik
keperawatan mandiri, atas nama :
Nama Perawat : ............................................................
Level : Generalis/Spesialis*(pilih salah satu)
Alamat Praktik : ............................................................
Sesuai dengan ketentuan persyaratan pada pedoman praktik keperawatan mandiri PPNI.
Berdasarkan hasil pemeriksaan, kami menemui kenyataan seperti lampiran berita acara ini.
Yang Diperiksa Pemeriksa I Pemeriksa II
(........................) (........................) (........................)
CATATAN :
Pemeriksaan dapat bersama-sama dengan dinas kesehatan atau pemerintah daerah yang
berwenang atau sendiri-sendiri
KABUPATEN GRESIK
SURAT RUJUKAN
Surat rujukan minimal mencantumkan :

1. Kop pada surat rujukan : nama, alamat, telpon, fax, web, dan logo PPNI
2. Tulisan “SURAT RUJUKAN” dibawah kop surat rujukan
3. Isi lembar surat rujukan : dibubuhi tanggal, bulan dan tahun, nama, tanda tangan
perawat, serta stempel
Pemanfaatan nota order :
1. Untuk merujuk klien pada perawat atau tenaga kesehatan lain
2. Untuk merujuk klien kepada fasilitas kesehatan lain (puskesmas, klinik atau rumah
sakit)
KOP SURAT PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI
(Nama, Alamat, Telpon, Faximile,Website)
Tempat, Tanggal ........................
SURAT RUJUKAN
Kepada Yth :
KABUPATEN GRESIK
SURAT KETERANGAN MONITORING DAN EVALUASI

1. Pengurus DPD PPNI Kab/Kota : .........................................................

a. Alamat : .........................................................
b. No Telp/Hp/Fax : .........................................................
Menerangkan bahwa :
2. Nama Perawat : .........................................................
a. Alamat : .........................................................
b. No Telp/Hp/Fax : .........................................................
c. No SIPP : .........................................................
Sesuai dengan hasil monitoring dan evaluasi yang dilakukan kepada praktik keperawatan
mandiri oleh perawat yang bersangkutan pada tanggal .................., maka dibawah ini
diterangkan bahwa :
1. Dokumentasi yang tersedia dari pihak peyelenggara praktik keperawatan mandiri :
..........................................................................................................................................
2. Perencanaan yang dilakukan oleh pihak penyelenggara praktik keperawatan mandiri :
..........................................................................................................................................
3. Pelaksanaan yang dilakukan oleh pihak penyelenggara praktik keperawatan mandiri :
..........................................................................................................................................
4. Pengarahan yang diberikan oleh DPD PPNI Kabupaten/Kota :
..........................................................................................................................................
5. Evaluasi hasil pegarahan yang telah diberikan :
..........................................................................................................................................
6. Hambatan yang ditemukan
a. Dari pihak penyelenggara praktik keperawatan mandiri
....................................................................................................................................
b. Dari DPD PPNI Kabupeten/Kota
....................................................................................................................................
7. Tindak lanjut :
..........................................................................................................................................
Gresik,............................20.....
DPD PPNI Kabupaten/Kota
(.............................................)
KABUPATEN GRESIK
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DELEGATIF/MANDAT MEDIS

KEPADA PERAWAT
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr ...................................
Tempat Praktik : .......................................
Jabatan : .......................................
Pada hari ini, ................. tanggal ....................... kepada perawat :
Nama : Ners/Perawat ................
Tempat Praktik : .......................................
Jabatan : .......................................
Melimpahkan wewenang dalam hal tindakan berupa :
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
Untuk dilakukan/diberikan kepada pasien/klien :
Nama : .......................................
Usia : .......................................
Diagnosa : .......................................
Atas perhatiannya saya ucapkan banyak terima kasih.
.........................,........................20.......
Yang menerima wewenang Yang memberi wewenang
Ners .................................... dr........................................

KABUPATEN GRESIK
DAFTAR FASILITAS, PERALATAN, PERLEGKAPAN, BAHAN/ALAT HABIS

PAKAI DAN OBAT-OBATAN MINIMAL PADA PRAKTIK KEPERAWATAN
MANDIRI
Jumlah
No Komponen Sub Komponen Kriteria Keterangan
Minimal
1 Fisik/Bangunan
Bangunan/Ruang Ruang periksa Ada 
Praktik Tidak 
Ruang administrasi Ada 
Tidak 
Ruang tunggu Ada 
Tidak 
Kamar Mandi/WC Ada 
Tidak 
Spesifikasi gedung/ Dinding permanen Ada 
ruang Tidak 
Lantai tidak licin Ada 
Tidak 
Ventiliasi cukup Ada 
Tidak 
Penerangan cukup Ada 
Tidak 
Persediaan air cukup Ada 
Tidak 
2 Peralatan
Alat tenun Laken 3 Ada 
Tidak 
Stik laken 3 Ada 
KABUPATEN GRESIK
Tidak 
Selimut 3 Ada 
Tidak 
Sarung bantal 3 Ada 
Tidak 
Perlak 3 Ada 
Tidak 
Handuk kecil 6 Ada 
Tidak 
Washlap 3 Ada 
Tidak 
Scherm/ untuk gordyn 2 Ada 
penghalang Tidak 
Mitella 3 Ada 
Tidak 
Masker 3 Ada 
Tidak 
2 Alat Stetoskop 1 Ada 
keperawatan/Medik Tidak 
Tensimeter 1 Ada 
Tidak 
Termometer 1 Ada 
Tidak 
Spatel lidah 1 Ada 
Tidak 
Lampu senter 1 Ada 
Tidak 
Timbangan berat 1 Ada 
badan
KABUPATEN GRESIK
Tidak 
Bengkok 1 Ada 
Tidak 
Gunting verban 1 Ada 
Tidak 
Set ganti balutan 1 Ada 
Tidak 
Set heacting 1 Ada 
Tidak 
Tromol 1 Ada 
Tidak 
Set korentang 1 Ada 
Tidak 
Bak spuit 1 Ada 
Tidak 
Sterilisator 1 Ada 
Tidak 
Tempat cuci 1 Ada 
tangan/wastafel Tidak 
Tempat alkohol 1 Ada 
Tidak 
Standar infus 1 Ada 
Tidak 
Pispot 1 Ada 
Tidak 
Urinal 1 Ada 
Tidak 
Meja periksa 1 Ada 
KABUPATEN GRESIK
Tidak 
Lemari instrumen 1 Ada 
Tidak 
Mitella 2 Ada 
Tidak 
Bidai 2 Ada 
Tidak 
Furniture standar dan Meja tulis ½ biro 1 Ada 
alat rumah tangga Tidak 
Kursi 2 Ada 
Tidak 
Filling cabinet 1 Ada  Sejenis
Tidak 
Jam dinding 1 Ada 
Tidak 
Kursi tunggu 1 Ada 
Tidak 
Tempat sampah 1 Ada  Tertutup
Tidak 
Termos es/lemari es 1 Ada 
Tidak 
Alat makan/minum 1 set Ada 
Tidak 
Pembatas gordyn 1 Ada 
Tidak 
Alat kebersihan 1 Ada  Sapu, Lap,
Tidak  Keset, Pel
Alat tulis kantor Bolpoint/ pena hitam 1 Ada 
KABUPATEN GRESIK
Tidak 
Bolpoint pena merah 1 Ada 
& biru Tidak 
Pensil 1 Ada 
Tidak 
Staples + isi 1 Ada 
Tidak 
Spidol 1 Ada 
Tidak 
Penggaris 1 Ada 
Tidak 
Kertas HVS 100 Ada  Lembar
Tidak 
Map 5 Ada 
Tidak 
Boxfile 1 Ada 
Tidak 
3 Alat/Bahan Habis Pakai
Ringer Laktat 1 Ada 
Tidak 
Nacl 09,% 1 Ada 
Tidak 
Dex 5% 1 Ada 
Tidak 
Cairan Iodium 1 Ada 
Tidak 
Cairan Alkohol 70% 1 Ada 
Tidak 
KABUPATEN GRESIK
Infus set 1 Ada 

Tidak 
IV Catether 1 Ada 
Tidak 
Kassa steril 1 Ada 
Tidak 
Plester 1 Ada 
Tidak 
P3K 1 Ada 
Tidak 
4 Obat bebas dan Bebas Terbatas
Analgetik 10 tablet Ada 
Tidak 
Antipiretik 10 tablet Ada 
Tidak 
Antihistamin 10 tablet Ada 
Tidak 
Antiemetik 10 tablet Ada 
Tidak 
Oralit 10 tablet Ada 
Tidak 
Norit 10 tablet Ada 
Tidak 
Obat batuk 1 botol Ada 
Tidak 
Raborantia 10 tablet Ada 
Tidak 
5 Obat emergensi
Epineprin 1 mg 1 ampul Ada 
KABUPATEN GRESIK
Tidak 
Sulfas Atropin 1 ampul Ada 
0,25mg Tidak 
Dexametashon 5mg 1 ampul Ada 
Tidak 
Dextrose 40% 25 ml 1 ampul Ada 
Tidak 
D5%W 100ml 1 ampul Ada 
Tidak 
Dopamin 200mg 1 ampul Ada 
Tidak 
Diazepam 1 ampul/ Ada 
supositoria/rektal 1 supp Tidak 
ISDM 5mg tab 1 tablet Ada 
Tidak 
Clopidogrel 75mg tab 1 tablet Ada 
Tidak 
6 Peralatan emergensi
Peralatan sirkulasi Infuset macro 1 set Ada 
Tidak 
IV catheter 20G 1 set Ada 
Tidak 
IV catheter 22G 1 set Ada 
Tidak 
RL 500ml 1 botol Ada 
Tidak 
Nacl 0,9% 500ml 1 botol Ada 
KABUPATEN GRESIK
Tidak 
Tensimeter Ada 
Tidak 
Stetoskop Ada 
Tidak 
Trauma set Neck collar 1 buah Ada 
Tidak 
Arm sling 1 buah Ada 
Tidak 
Elastic verband 15cm 1 buah Ada 
Tidak 
Elastic verband 7,5cm 1 buah Ada 
Tidak 
Kassa steril Ada 
Tidak 
Wound dresing 1 set Ada 
Tidak 
Chloratil spray 1 botol Ada 
Tidak 
Povidone iodine 1 botol Ada 
Tidak 
Handscoon disposible 1 box Ada 
Tidak 
Jarum dan benang 1 set Ada 
suturing emergency Tidak 
Alat penghentian 1 set Ada 
perdarahan eksternal : Tidak 
kassa balut tekan,
tampon, klem arteri
KABUPATEN GRESIK
Bidai 1 Ada 
Tidak 
Peralatan breathing Nasal canul 1 Ada 
Tidak 
Rebretahing mask 1 Ada 
Tidak 
Non rebeathing mask 1 Ada 
Tidak 
Tabung oksigen 1 Ada 
Tidak 

Praktik Mandiri Perawat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Praktik Mandiri Perawat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

PERSYARATAN PAPAN NAMA

1. Papan atau neon box berukuran minimal 60 cm x 90 cm

Contoh Papan Nama : Ukuran 60 cm x 90 cm

PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

PERAWAT SPESIALIS MATERNITAS

Perum Graha Harapan Blok B 1 No 10, Mustika Jaya, Kota Bekasi

Contoh 2 : Generalis (Vokasi dan Ners)

PRAKTIK KEPERAWATAN MANDIRI

PERAWAT TERSERTIFIKASI PERAWATAN LUKA

Jl. Bacang No 36 Harpan Sehat Kota Bambu

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk pembuatan SIPP Praktik Mandiri

DAFTAR PEMERIKSAAN PERSYARATAN

Nama Perawat : .............................................

2.5 Surat pernyataan memiliki Ada 

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PERSYARATAN

Yang Diperiksa Pemeriksa I Pemeriksa II

(........................) (........................) (........................)

Surat rujukan minimal mencantumkan :

(Nama, Alamat, Telpon, Faximile,Website)

Tempat, Tanggal ........................

SURAT KETERANGAN MONITORING DAN EVALUASI

1. Pengurus DPD PPNI Kab/Kota : .........................................................

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG DELEGATIF/MANDAT MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Yang menerima wewenang Yang memberi wewenang

Ners .................................... dr........................................

DAFTAR FASILITAS, PERALATAN, PERLEGKAPAN, BAHAN/ALAT HABIS

Infus set 1 Ada 

Anda mungkin juga menyukai