Perhimpunan Dokter Anti Penuaan,

Wellness, Estetik dan Regeneratif Indonesia

(PERDAWERI) Cabang Riau
Sekretariat : Jl.Kartini No. 31 Pekanbaru
Telp. 08135617100 Email: perdaweri.riau@gmail.com

Ketua Dewan Penasehat : SYARAT-SYARAT ANGGOTA PERDAWERI

Ketua IDI Wilayah Riau
1. Khusus untuk anggota baru : mengisi formulir anggota PERDAWERI (scan
Ketua :
Dr. Juariah Danial sesudah di isi)
Wakil Ketua : 2. Membayar iuran Rp.500.000,-/tahun,
Dr. Marlinda Marzuki
Dr. Erwin Christianto ,M.Gizi, SpGK Iuran ditransfer melalui rekening PERDAWERI Cab Riau :
Sekretaris : a/n Juariah Danial dan Citra Martha
Dr.Lia Natalia
Bank Permata Cabang Sudirman Pekanbaru
Wakil Sekretaris : No Rek 4122376066
Dr. Angie M Muswar
Bukti transfer di scan
Bendahara :
Dr. Citra Martha 3. Pas Foto ukuran 4 x 6 (scan)
Wakil Bendahara : 4. Ijazah Dokter (scan)
Dr. Dewi Hayati Prabu
5. Surat Tanda Registrasi/STR (scan)
Ketua Bidang Organisasi &
Pembinaan Anggota 6. Kartu tanda Penduduk (scan)
Dr. Chunin Widyaningsih, MKM
7. Surat Izin Praktek/SIP di ke-3 tempat praktek (scan)→bagi yang
Ketua Bidang Kerjasama &
Hubungan Antar Lembaga sudah memiliki SIP
Dr. Flemming Wijaya
8. Persyaratan dikirim melalui email : perdaweri.riau@gmail.com
Ketua Bidang Kajian &
Pengembang Ilmiah (a/n Dr.Lia Natalia, sekretaris Perdaweri Cabang Riau) dan mohon
Dr. Erna Maria, MARS
Cc ke email : perdaweri.riau@yahoo.com
Ketua Bidang Hukum &
Perlindungan Pembelaan Anggota 9. Setelah melakukan transfer, mohon konfirmasi melalui bendahara
Dr. Juliana Susanti, MHKes
Perdaweri Cabang Riau, no HP/WA : 082172525522 a/n Dr.Citra Martha
Ketua Bidang Kesejahteraan &
Pengabdian Masyarakat 10. Jika syarat 1-9 sudah terpenuhi, bendahara akan meminta untuk mengisi
Dr. Hamzah
data di website : member.perdaweri.org , sroll ke bawah, pilih :
Ketua Bidang Pendidikan &
Pelatihan
Dr. Lenny Selvia

Ketua Bidang Dokumentasi &

− Isi form yang diminta dengan huruf biasa (huruf besar & kecil)
Publikasi
Dr. Dewi Afwina, M.Kes − Untuk nama lengkap dan upload foto hanya dapat dilakukan 1x, jadi
perhatikan penulisan nama, dan upload foto yang sesuai karena
sesudah data di simpan, nama dan foto tidak dapat di rubah lagi.
− Untuk alamat rumah dan klinik isi dengan alamat di Provinsi Riau
 Perhimpunan Dokter Anti Penuaan,
Wellness, Estetik dan Regeneratif Indonesia
(PERDAWERI) Cabang Riau
Sekretariat : Jl.Kartini No. 31 Pekanbaru
Telp. 08135617100 Email: perdaweri.riau@gmail.com

Ketua Dewan Penasehat : 11. Anggota yang telah diverifikasi Perdaweri Pusat, akan di add di Grup
Ketua IDI Wilayah Riau
Whatsapp PERDAWERI Riau
Ketua :
Dr. Juariah Danial

Wakil Ketua : 12. Setelah diverifikasi, anggota dapat Log in di website : member.perdaweri.org
Dr. Marlinda Marzuki
Dr. Erwin Christianto ,M.Gizi, SpGK − Username : email saat mendaftar, password standar : 1234

Sekretaris : − Anggota dapat mengubah data diri (selain nama dan foto),
Dr.Lia Natalia
mengganti password, dll
Wakil Sekretaris :
Dr. Angie M Muswar − Pilih menu e-card untuk melihat expired keanggotaan. E-card
Bendahara : dapat di sreen shoot/print utk disimpan dan ditunjukan jika
Dr. Citra Martha
diperlukan
Wakil Bendahara :
Dr. Dewi Hayati Prabu − Perdaweri tidak memberikan kartu anggota dalam bentuk fisik
Ketua Bidang Organisasi &
Pembinaan Anggota
Dr. Chunin Widyaningsih, MKM 13. Untuk anggota lama/memperpanjang anggota, cukup transfer iuran
Ketua Bidang Kerjasama & tahunan ke no rek yang tertera (syarat no.2) dan konfirmasi ke
Hubungan Antar Lembaga
Dr. Flemming Wijaya bendahara (syarat no.9).
Ketua Bidang Kajian &
Pengembang Ilmiah
Dr. Erna Maria, MARS

Ketua Bidang Hukum &

Perlindungan Pembelaan Anggota
Dr. Juliana Susanti, MHKes

Ketua Bidang Kesejahteraan &

Pengabdian Masyarakat
Dr. Hamzah

Ketua Bidang Pendidikan &

Pelatihan
Dr. Lenny Selvia

Ketua Bidang Dokumentasi &

Publikasi
Dr. Dewi Afwina, M.Kes
 Perhimpunan Dokter Anti Penuaan,
Wellness, Estetik dan Regeneratif Indonesia
(PERDAWERI) Cabang Riau
Sekretariat : Jl.Kartini No. 31 Pekanbaru
Telp. 08135617100 Email: perdaweri.riau@gmail.com

Ketua Dewan Penasehat : FORMULIR KEANGGOTAAN PERDAWERI

Ketua IDI Wilayah Riau
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Ketua :
Dr. Juariah Danial
Nama lengkap : ....................................................... ....................................
No. KTP : ...........................................................................................
Wakil Ketua :
Dr. Marlinda Marzuki No. NPA IDI : ...........................................................................................
Dr. Erwin Christianto ,M.Gizi, SpGK
Cabang IDI : ...........................................................................................
Sekretaris :
Dr.Lia Natalia Tempat & Tgl lahir : ...........................................................................................

Wakil Sekretaris : Alamat Rumah : ...........................................................................................

Dr. Angie M Muswar
...........................................................................................
Bendahara : Telepon/HP/ Fax Rumah : ...........................................................................................
Dr. Citra Martha
Email : ...........................................................................................
Wakil Bendahara :
Dr. Dewi Hayati Prabu

Ketua Bidang Organisasi & Surat Izin Praktek-1*

Pembinaan Anggota
Dr. Chunin Widyaningsih, MKM Nomor : ...........................................................................................

Ketua Bidang Kerjasama &

Nama tempat praktek : ...........................................................................................
Hubungan Antar Lembaga Alamat praktek : ...........................................................................................
Dr. Flemming Wijaya
Telepon/ HP/ Fax : ...........................................................................................
Ketua Bidang Kajian &
Pengembang Ilmiah
Dr. Erna Maria, MARS
Surat Izin Praktek-2*
Ketua Bidang Hukum &
Perlindungan Pembelaan Anggota Nomor : ...........................................................................................
Dr. Juliana Susanti, MHKes
Nama tempat praktek : ...........................................................................................
Ketua Bidang Kesejahteraan & Alamat praktek : ...........................................................................................
Pengabdian Masyarakat
Dr. Hamzah Telepon/ HP/ Fax : ...........................................................................................
Ketua Bidang Pendidikan &
Pelatihan
Dr. Lenny Selvia Surat Izin Praktek-3*

Ketua Bidang Dokumentasi & Nomor : ...........................................................................................

Publikasi
Dr. Dewi Afwina, M.Kes
Nama tempat praktek : ...........................................................................................
Alamat praktek : ...........................................................................................
Telepon/ HP/ Fax : ...........................................................................................

Halaman-01
 Perhimpunan Dokter Anti Penuaan,
Wellness, Estetik dan Regeneratif Indonesia
(PERDAWERI) Cabang Riau
Sekretariat : Jl.Kartini No. 31 Pekanbaru
Telp. 08135617100 Email: perdaweri.riau@gmail.com

Ketua Dewan Penasehat : Riwayat Pendidikan

Ketua IDI Wilayah Riau
Universitas S-1 : ...........................................................................................
Ketua :
Dr. Juariah Danial Lulus tahun : ...........................................................................................

Wakil Ketua :
Dr. Marlinda Marzuki
Dr. Erwin Christianto ,M.Gizi, SpGK
Universitas S-2/Spesialis : ...........................................................................................
Fakultas/Jurusan : ...........................................................................................
Sekretaris :
Dr.Lia Natalia Lulus tahun : ...........................................................................................
Wakil Sekretaris :
Dr. Angie M Muswar

Bendahara :
Dr. Citra Martha Menyatakan mendaftar sebagai anggota Perhimpunan Dokter Anti Penuaan,

Wakil Bendahara :
Wellness, Estetika dan Regeneratif Indonesia (PERDAWERI) Cabang Riau.
Dr. Dewi Hayati Prabu Saya telah membaca visi, misi dan AD ART PERDAWERI dan bersedia tunduk
Ketua Bidang Organisasi & serta mematuhi AD ART PERDAWERI.
Pembinaan Anggota
Dr. Chunin Widyaningsih, MKM

Ketua Bidang Kerjasama & Pekanbaru, ........................................

Hubungan Antar Lembaga Pas foto
Dr. Flemming Wijaya Hormat saya, 4x6
Ketua Bidang Kajian &
Pengembang Ilmiah
Dr. Erna Maria, MARS
Dr. ____________________
Ketua Bidang Hukum &
Perlindungan Pembelaan Anggota
Dr. Juliana Susanti, MHKes

Ketua Bidang Kesejahteraan &

Pengabdian Masyarakat
Dr. Hamzah

Ketua Bidang Pendidikan &

Pelatihan
Dr. Lenny Selvia Keterangan:
Ketua Bidang Dokumentasi & *: Isi jika telah memiliki SIP/ isi dengan data klinik/praktek yang akan dibuat SIP
Publikasi
Dr. Dewi Afwina, M.Kes (jika dalam pengurusan , untuk nomor SIP isi : dalam pengurusan)
 Perhimpunan Dokter Anti Penuaan,
Wellness, Estetik dan Regeneratif Indonesia
(PERDAWERI) Cabang Riau
Sekretariat : Jl.Kartini No. 31 Pekanbaru
Telp. 08135617100 Email: perdaweri.riau@gmail.com

Halaman-02