YAYASAN AMANAH PELALAWAN

INSTITUT TEKNOLOGI PERKEBUNAN PELALAWAN INDONESIA

LABORATORIUM TERPADU
Gedung I: Jl. Lintas Timur Km.28, Simpang Beringin, Bandar Seikijang, Pelalawan, Riau 28383
Gedung II: Kawasan Teknopolitan Pelalawan, Langgam, Pelalawan, Riau 28381
Telp.: 0811 7562 777 • Email: itp2i.yap@gmail.com • http://www.itp2i-yap.ac.id

FORMULIR PEMAKAIAN ALAT DAN BAHAN

Nama : …………………………………………………
No. Telp. /HP : …………………………………………………
Institusi/Fakultas/Prodi : …………………………………………………
Tujuan Penggunaan : …………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………

ALAT
Tgl.
No. Nama Alat Qty Ket
Pengembalian
1.
2.
3.
4.
5.
6.

BAHAN
No. Nama Bahan Qty Status Bahan Ket
1. Habis/Sisa
2. Habis/Sisa
3. Habis/Sisa
4. Habis/Sisa
5. Habis/Sisa
6. Habis/Sisa

Staf Laboran, Pengguna,

Nescaya Suhendri, S.P …………………………………………………….

NIK. 199503072019081031 NIDN/NIM ……………………………………..