YAYASAN AMANAH PELALAWAN

INSTITUT TEKNOLOGI PERKEBUNAN PELALAWAN INDONESIA

LABORATORIUM TERPADU
Gedung I: Jl. Lintas Timur Km.28, Simpang Beringin, Bandar Seikijang, Pelalawan, Riau 28383
Gedung II: Kawasan Teknopolitan Pelalawan, Langgam, Pelalawan, Riau 28381
Telp.: 0811 7562 777 • Email: itp2i.yap@gmail.com • http://www.itp2i-yap.ac.id

FORMULIR PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM

Nama : …………………………………………………
No. Telp. /HP : …………………………………………………
Institusi/Fakultas/Prodi : …………………………………………………
Tujuan Penggunaan : …………………………………………………
Tanggal Peminjaman : …………………………………………………

ALAT
Tgl. Rencana
No. Nama Alat Qty Status Pengembalian
Pengembalian
1. Sudah / Tgl. …………Prf…………...
2. Sudah / Tgl. …………Prf…………...
3. Sudah / Tgl. …………Prf…………...
4. Sudah / Tgl. …………Prf…………...
5. Sudah / Tgl. …………Prf…………...
6. Sudah / Tgl. …………Prf…………...
7. Sudah / Tgl. …………Prf…………...
8. Sudah / Tgl. …………Prf…………...
9. Sudah / Tgl. …………Prf…………...
10 Sudah / Tgl. …………Prf…………...
11. Sudah / Tgl. …………Prf…………...
12. Sudah / Tgl. …………Prf…………...
13. Sudah / Tgl. …………Prf…………...

Staf Laboran, Pengguna,

Nescaya Suhendri, S.P …………………………………………………….

NIK. 199503072019081031 NIDN/NIM ……………………………………..