FORM NO: IOAS/B/01/PED
FORM SURVEY KANDANG (PETERNAK/CO. FARM)
1. Company
2. Region
3. Unit
4. City (Kota)
5. Province (Provinsi)
6. Island (Pulau)
7. Petugas Survey
8. Nama PL/P.Produksi
9. Nama TS/Ka.Farm
10. Altitude
11. Longitude
12. Latitude
13. Type Farm**
A. DATA PETERNAK/FARM
1. ID Peternak / Farm
2. Nama Peternak / Farm
3. Jumlah Kandang
4. ID Kandang
5. Alamat Farm
6. Pemilik
a. Nama Lengkap
b. Status Nikah*
c. No. KTP / Pengenal
d. Alamat ID
e. Tempat Tgl. Lahir
f. NPWP
g. Telepon / HP
h. Pekerjaan
i. Nama Ibu Kandung
7. Status Kepemilikan
Farm**
8. Status Lahan**
9. Tahun Berdiri Farm/Peternakan :…………………………………………………………………………………
10.Tahun Mulai Bekerjasama
11.Sumber Air**
12.Water Tank
13.Genset*
14.Daya Listrik
15.Gudang Pakan*
16.Lingkungan
a. Jarak dari perumahan
b. Jarak dari jalan aspal
17.Jalan menuju kandang**
18.Tenaga kerja
a. Kepala Farm*
b. Pengawas Produksi*
c. Peng. Flock*
d. Operator kandang*
e. Penjaga keamanan*
f. Teknisi/Mekanik kandang*
B. JAMINAN PINJAMAN
1. Jenis Jaminan
2. No. Jaminan***
3. Atas Nama
4. Lokasi Jaminan
5. Harga Taksiran (Rp)
Tgl. Survey:...............................
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
Company Farm Company Farm Bagi Hasil
Kemitraan Grower MF Kemitraan Bagi Hasil
Kemitraan Harga Kontrak Kemitraan Teaching Farm
: diisi oleh admin
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
: diisi oleh admin
: Jl./Kampung...........…………....…..…..…Rt/Rw:............... Desa:.............
Kec:.................................................................................... Kab:..............
: (L/P)* ….………….............................… Pendidikan:.................................
: (Lajang / Menikah)
:..............….......…………………..………Tgl Berlaku ID:..............................
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
: …............................................................ Fax:.............................................
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
Milik sendiri Sewa Sewa Bangun Kerjasama
Milik Sendiri Sewa Milik Keluarga Lainnya
:…………………………………………………………………………………
Sumur Dalam > 100 Sungai Air PAM Sumur Bor
Sumur Dalam < 100 Danau Mata Air Gunung Sumur Gali
: (Tidak Ada / Ada) Kapasitas:.........................................................................
: (Tidak Ada / Ada) Daya:................................................................................
:…………………………………………………………………………………
: (Tidak Ada / Ada) Kapasitas:.........................................................................
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
Makadam/Sirtu Tanah Aspal
Jarak:....................m Jarak:....................m Jarak:....................m
: (Tidak Ada / Ada)
: (Tidak Ada / Ada) :……………… Orang
: (Tidak Ada / Ada) :……………… Orang
: (Tidak Ada / Ada) :……………… Orang
: (Tidak Ada / Ada) :……………… Orang
: (Tidak Ada / Ada) :……………… Orang
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………
:…………………………………………………………………………………