FORMULIR MAHASISWA BARU PRODI PJKR

TAHUN ANGKATAN 2022

1. NIM :…………………………………………………...

2. NAMA SESUAI IJASAH TERAKHIR :………………………………………...................

3. TEMPAT LAHIR :…………………………………………………...

4. TANGGAL LAHIR :…………………………………………………...

5. AGAMA :…………………………………………………

6. SUKU :…………………………………………………...

7. GOLONGAN DARAH :…………………………………………………...

8. JENIS KELAMIN (L/P) :…………………………………………………

9. STATUS PERNIKAHAN

(NIKAH/ BELUM NIKAH/ CERAI) :…………………………………………………...

10. NO. HP :…………………………………………………...

11. EMAIL :…………………………………………………...

12. ALAMAT KTP

A. NOMOR KARTU KELUARGA (KK) :…………………………………………………...

B. NOMOR INDUK KTP :………………………………………..................

C. RT :…………………………………………………...

D. RW :…………………………………………………...

E. KELURAHAN/DESA :…………………………………………………...

F. KECAMATAN :…………………………………………………...
 G. KABUPATEN/KOTA :…………………………………………………...

H. PROVINSI :………………………………………………….

13. ALAMAT DIPALANGKA RAYA

A. JALAN :………………………………………...................

B. NO. JALAN :…………………………………………………...

C. NO. RUMAH :…………………………………………………...

D. KELURAHAN :…………………………………………………...

14. DATA ORANG TUA DAN SAUDARA

A. NAMA AYAH :…………………………………………………...

B. KEADAAN AYAH (HIDUP/

MENINGGAL/SAKIT KERAS
(SEHINGGA TIDAK DAPAT BEKERJA) :…………………………………………………...

C. PEKERJAAN AYAH :…………………………………………………...

D. NOMINAL PENGHASILAN AYAH (RP.) :…………………………………………………...

E. NO. TELPON :…………………………………………………...

F. NAMA IBU :…………………………………………………...

G. KEADAAN IBU (HIDUP/MENINGGAL/SAKIT KERAS

(SEHINGGA TIDAK DAPAT BEKERJA)/DIFABEL
(SEHINGGA TIDAK DAPAT BEKERJA) :…………………………………………………

H. PEKERJAAN IBU :…………………………………………………...

I. NOMINAL PENGHASILAN IBU (RP.) :…………………………………………………

J. NO. TELPON :…………………………………………………...

K. JUMLAH SAUDARA :…………………………………………………...

L. JUMLAH SAUDARA TANGGUNGAN

ORANG TUA :…………………………………………………

15. DATA WALI (JIKA DIBIAYAI OLEH WALI)

A. NAMA WALI :...............................................................................

B. PEKERJAAN WALI :..............................................................................

C. JUMLAH ANAK (TANGGUNGAN WALI) :...............................................................................

D. TELP :...............................................................................

16. KELUARGA DI PALANGKA RAYA

A. NAMA :...............................................................................

B. TEMPAT & TANGGAL LAHIR :...............................................................................

C. PEKERJAAN :...............................................................................
 D. ALAMAT :...............................................................................

E. NO. TELEPON :...............................................................................

17. DATA SEKOLAH SLTA/ SMA

A. NAMA SEKOLAH SLTA / SMA :...............................................................................

B. TAHUN DAFTAR :...............................................................................

C. ALAMAT SLTA / SMA :...............................................................................

D. NILAI UJIAN SLTA / SMA :...............................................................................

E. NOMOR & TANGGAL IJASAH SLTA/SMA :...............................................................................

F. AKREDITASI SLTA / SMA :...............................................................................

G. EMAIL SEKOLAH :...............................................................................

H. NO. TELEPON SEKOLAH :...............................................................................

I. STATUS ( NEGERI/YAYASAN) :..........................................................................

J. KABUPATEN / KOTA :...............................................................................

K. PROVINSI :...............................................................................

18. JALUR MASUK PERGURUAN TINGGI :...............................................................................

19. NOMOR PESERTA TES MASUK PERGURUAN TINGGI :...............................................................................

20. UKT (JIKA SISTEM UKT)

A. NOMINAL UKT :...............................................................................

B. TANGGAL PEMBAYARAN UKT :...............................................................................

C. NO RESI PEMBAYARAN (NO.TRX) :...............................................................................

21. BIDIK MISI

A. NOMINAL UKT :...............................................................................

B. TANGGAL PEMBAYARAN UKT :...............................................................................

C. NO RESI PEMBAYARAN (NO.TRX) :...............................................................................

22. KIP (JIKA PENGGUNA KIP)

A. NO. KIP/ NO SURAT KETERANGAN KIP :...............................................................................

PalangkaRaya,………………...2022

Mahasiswa,

Nama :…………………………..
NIM …….………………………

Berkas yang harus dilengkapi :

1. FOTOKOPI Kartu Peserta Tes
2. Bukti Registrasi Universitas / SIAKAD
3. FOTOKOPI Kartu Keluarga (KK)
4. FOTOKOPI KTP
5. FOTOKOPI Slip Pembayaran UKT/KIP/BidikMisi
6. FOTOKOPI Ijasah/SKL
7. Foto Berwarna 3x4 = 2 Lbr