RSPAD GATOT SOEBROTO

INSTALASI KESEHATAN LINGKUNGAN

Kepada Yth.
Bagian K3 RSPAD Gatot Soebroto

LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

1. Nama Pasien/ Umur : .....................................................

2. Pangkat/ Gol/ NRP/ NIP : .....................................................
3. Inst/ Dep/ Unit/ Bag : .....................................................
4. Nomor Tlp/ Hp yang dapat dihubungi : .....................................................
5. Kronologi Kejadian Hari/Tanggal/Pukul : .......................................................
6. Berapa lama bertugas di tempat tersebut : ............hari/bulan/tahun*

TO
7. Jam kerja sehari :……..jam Berapa hari seminggu bertugas/kerja:………hari
8. Uraian terjadinya/ timbulnya keluhan Penyakit Akibat Kerja:

O
......................................................................................................................................

R
......................................................................................................................................
9. Apakah ada paparan di tempat kerja yang menyebabkan pasien sakit/ terkena PAK: Ya/ Tidak*

B
a. Fisik (Vibrasi, Radiasi, Bising, dll)

E
b. Kimia (Bahan Berbahaya Beracun (B3), Debu, Gas, Uap) SO
c. Biologi (Bakteri, Virus, Jamur)
d. Ergonomi (Mengangkat, Mendorong, Gerakan Berulang/Repetitive)
e. Psikososial (Stress Kerja, Tuntutan Kerja, Monoton Kerja)
T

10. Akibat Penyakit Akibat Kerja: a. Rawat Jalan di : ................................

O

& Berapa lama b. Rawat Inap di : ................................

AT

c. Meninggal : .......................................
11. Apakah pasien bekerja kembali : Ya/ Tidak *
G

12. Apakah dalam bekerja pasien menggunakan APD (Alat Pelindung Diri):
Ya/ Tidak*................................. Lengkap/ Tidak Lengkap* ..................................
AD

13. Upaya yang telah dilakukan pasien: ........................................................................................................

..................................................................................................................................................................
SP

..................................................................................................................................................................
R

Jakarta,
P

Penanggung Jawab,
Inst/ Dep/ Unit/ Bag ……………………………….
SI
AR

Nama
(…………………………………………… )
* ) Lingkari sesuai kejadian Pkt/ Gol
Kirim laporan ini segera ke Bag. K3 RSPAD GS