Contoh Laporan UKL UPL

KOP PERUSAHAAN
LAPORAN
PELAKSANAAN DOKUMEN RKL-RPL/UKL-UPL
USAHA DAN/ATAU KEGIATAN PT/RS...............
Periode Pelaksanaan Semester ....
(Bulan ..... 201.. – ............ 201..)
PT. / RS .....................
Tahun 2018
LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

Periode Pelaporan Bulan..... – Bulan........
BAB I
PENDAHULUAN
A. IDENTITAS PEMRAKARSA
Nama Pemrakarsa :
Jenis Badan Hukum : ...........................................................
Alamat Pemrakarsa : ..................................................
No. Telepon/Faksimili : ...........................................................
Status Penanaman Modal : ...........................................................
Bidang Usaha/Kegiatan : ..........................................................
Skala Besaran Usaha/Kegiatan : .........TT

(sesuai dengan dokumen UKL-UPL/AMDAL)
No. SK AMDAL/UKL-UPL : ...................................................
No. SK Izin Lingkungan : ............................................................
Nama Penanggung Jawab : .............................................................
Jabatan Penanggung Jawab : .............................................................
Izin Lingkungan lainnya yang terkait : 1. Izin pengoperasian insinerator

No...................................
2. Izin pembuangan limbah cair
No.............
3. Izin penyimpanan limbah B3..........
(Izin Insinerator, Izin Pembuangan Limbah Cair, Izin Penyimpanan limbah B3, dll,
dilampirkan)

 IDENTITAS PENYUSUN
Tim penyusun laporan pelaksanaan UKL-UPL/RKL-RPL Semester .... Tahun 2013
Rumah Sakit ..............., berasal dari Tim Instalasi Sanitasi RS.............. dengan
susunan tim sebagai berikut :
 Ketua Tim : .........................................
 Ahli Kesmas : ........................................
 Ahli Fiskim : ........................................
 Ahli Kualitas Air : ........................................
 Ahli Kualitas Udara : ........................................
B. LOKASI USAHA DAN ATAU KEGIATAN
1. Nama Usaha/Kegiatan : RS............................................

2. Lokasi Usaha/Kegiatan
a. Nama Jalan : .............................................
b. Kelurahan :
c. Kecamatan : .........................................................................
d. Kabupaten/Kota : .................................................
e. Provinsi :
f. Nomor Telepon/Fax : .........................................................................
Dengan batas-batas lokasi sebagai berikut :

 Sebelah Barat : ..............................................
 Sebelah Timur : ..............................................
 Sebelah Utara : ............................................
 Sebelah Selatan : .............................................
Berdasarkan letak geografis Rumah Sakit ................... berada pada 7o15’58,16”-
7o16’26,60” Lintang Selatan dan 112o45’24,07” – 112o45’38,36” Bujur Timur
Luas lahan di .................... ± 163.875 m2. Lokasi Rumah Sakit ...........................
berdasarkan Peraturan Daerah Kota Surabaya No. 3 Tahun 2007 tentang
Rencana Tata Ruang Wilayah Kota Surabaya telah sesuai dengan RTRW yang
ada yaitu sebagai tempat untuk fasilitas umum.
Peta lokasi RS............ dan peta site plan seperti disajikan pada Gambar
...............
(Lengkapi dengan peta/gambar lokasi dan peta/gambar site plan)

C. DESKRIPSI KEGIATAN
(Keterangan : Pada bab ini pemrakarsa dapat mengembangkan informasi yang ada
sesuai dengan kondisi kegiatan/usaha yang ada saat ini (yang penting uraian ini
harus dapat menjelaskan apakah kegiatan rumah sakit tersebut dalam tahap pra-
kontruksi, konstruksi, operasi atau pasca operasi).
Pada saat pemantauan dilaksanakan, jenis dan/atau tahapan kegiatan yang sedang
berlangsung yaitu tahap ......Operasi............................ (konstruksi/operasi/paska
operasi sebutkan), dengan jenis-jenis kegiatan sebagai berikut :
1. Pengoperasian Rawat jalan dan Rawat Inap
2. Pengoperasian ruang operasi dan laboratorium
3. Pengoperasian IPAL
4. Pengoperasian Insinerator
5. Pengoperasian TPS B3 dan Non B3
6. Pemeliharaan dan perawatan gedung rumah sakit, dll
Dst (disini juga diceritakan kapasitas pelayanan kesehatan dan alur pelayanan
kesehatan yang dilakukan saat pemantauan dilakukan)
 Fasilitas Kesehatan Yang Tersedia

Fasilitas kesehatan yang tersedia di Rumah Sakit Umum ....... Surabaya
antara lain :
1. Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Memberikan pelayanan kepada penderita gawat darurat di gedung
instalasi rawat darurat (IGD). Gedung ini memiliki 5 lantai dan
memberikan pelayanan selama 24 jam.
2. Instalasi Rawat jalan (IRJ)
Instalasi rawat jalan memberikan pelayanan kepada pasien rawat
jalan. Instalasi ini memiliki 4 lantai dengan 24 unit rawat jalan dan 105
poliklinik, yang akan memberikan pelayanan mulai pukul 07.00 s/d
14.00 WIB
3. Instalasi Gigi dan Mulut
Instalasi ini memberikan perawatan kesehatan gigi dan mulut, dimana
perawatan yang diberikan yaitu perawatan umum dan perawatan
yang spesifik yang meliputi tujuh bagian yaitu :
 Konservasi gigi, dll

 Alur Pelayanan Kesehatan Bagi Pasien di RS............. Surabaya
Informasi lainnya dapat juga disampaikan seperti :

a. Jumlah pegawai : ...............................orang
(klasifikasikan jumlahnya berdasarkan profesi)
No Jenis Tenaga Kerja/Profesi Jumlah

1 Dokter Umum 60 Orang
2 Dokter spesialis 258 Orang
3 Dokter gigi 31 Orang
4 Dokter gigi spesialis 11 Orang
5 Perawat, S1, D4, D3 1.442 Orang
6 Bidan / D3 149 Orang
7 Farmasi 63 Orang
8 Tenaga Gizi 47 Orang
9 PPDS I 1.545 Orang
10 Lain-lain 1.992 Orang

b. Luas lahan/bangunan
No Jenis Penggunaan Lahan Luas Lahan (m2)
1. Lahan Tertutup
a. Bangunan Kantor
2. Lahan Terbuka
3. Halaman dan Taman
Total Luas Lahan
c. Pemanfaatan Listrik/Energi : PLN ...............Kwh/KVA, Diesel ........... Kwh/KVA, dll
Bahan
No Merk Genset Kode Kapasitas Lokasi
Bakar
Power
1 Genset MTU Genset 1 A 2300 kVA Solar
House
Power
2 Genset Stork Genset 1 B 600 kVA Solar
House
Genset
3 Genset 2 1000 kVA Solar GBPT
Cummins
d. Penggunaan Boiler
Boiler yang Digunakan di RS ..........

Bahan Lokasi Boiler
No Merk Boiler Kode Kapasitas
Bakar (Titik Koordinat)
07o 16' 06.96" LS
1 Boiler Hoval B2 Boiler B2 1600 T/Jam Solar
112o 45' 32.64" BT
07o 16' 07.04" LS
112o 45' 32.43" BT
07o 16' 07.03" LS
112o 45' 32.31" BT

e. Penggunaan Insinerator
Incenerator di RS.........
Tinggi
Kode Kapasit
No Merk Lokasi Cerobong & Titik Koordinat
Cerobong as
Diameter
07o 16' 04.71" LS
1 Incenerator Hoval Utara 1 m3 10,8 m/40 cm
02 IKF 112o 45' 35.81" BT
07o 16' 04.85" LS

2 Incenerator CMC Utara 2 m3 9 m /40 cm
03 IKF 112o 45' 35.85" BT
f. Pemanfaatan Oli/pelumas : . ...............Liter/Minggu

g. Pemanfaatan Bahan bakar : .................. Liter/Minggu
h. Pemanfaatan Air : . .............. M3/Hari
Jenis Sumber : Mata air/sumur gali/sumur pantek/bor *
A. Limbah cair dari kegiatan RS

- Air limbah infeksius yang di olah di IPAL RS (IPAL Central & GPDT)
: 550 m3/hari
- Limbah cair domestik : 1100 m3/hr
B. Air yang di konsumsi, meresap ke tanah dan menguap
- Air meresap ke tanah dari kegiatan taman & pembersihan
: 230 m3/hr
- Konsumsi karyawan RS : 14 m3/hr
- Air yang di konsumsi & meresap di R. Perawatan : 124 m3/hr
- Resapan dari kegiatan kantin : : 5 m3/hr
- Kegiatan proyek pembangunan : : 20 m3/hr
Total Air Yang Digunakan per hari 2043 m3/hr

h. Limbah Padat/Cair :
 Limbah padat : . ...............Kg/Bulan (satuan dapat menyesuaikan)
Jumlah Sampah Medis Per Bulan di RS .................

Jumlah Sampah Kumulatif
No Bulan
(Kg) Sampah (Kg)
1 Januari 45.099 45.099
2 Februari 42.665 87.764
3 Maret 46.161 133.925
4 April 44.684 178.609
5 Mei 47.478 226.087
6 Juni 46.320 272.407
Rata-rata 45.401
Jumlah Sampah Non Medis Per BulanRS..........
No Bulan Jumlah Sampah Kumulatif
(kg) Sampah (kg)
1 Januari 5.242 5.242
2 Februari 5.184 10.426
3 Maret 5.329 15.755
4 April 5.391 21.146
5 Mei 5.409 26.555
6 Juni 5.318 31.873
Rata-rata 5.312
 Limbah cair : ................ M3/Hari (satuan dapat menyesuaikan)
No Bulan M3/Bulan Debit Rata-Rata

M3/Hari
1 Januari 16.142 521
2 Februari 9.358 334
3 Maret 14.434 466
4 April 14.569 486
5 Mei 13.515 436
6 Juni 13.763 459

Limbah B3 padat/cair : ................. Kg/Bln atau Liter/Bln
LOG BOOK LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN
RS ……………………….
BULAN : OKTOBER - DESEMBER

1. Septik Tank : Ada/Tidak Ada*
2. IPAL : Ada/Tidak Ada*
i. Penghargaan-penghargaan yang diterima

Adapun penghargaan yang pernah di peroleh terkait dengan kinerja pengelolaan
lingkungan hidup yaitu :
1. PROPER Biru (Taat) dari Kementrian Lingkungan Hidup Periode 2013 – 2014
4. Kandidat PROPER Hijau Dari Kementrian Lingkungan Hidup dan Kehutanan
dll
(lampirkan sertifikat penghargaannya)
(SEMUA DATA DISESUAIKAN DENGAN KEBUTUHAN LAPORAN SEHINGGA

DAPAT MENCERMINKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN YANG
SEDANG BERLANGSUNG)
D. PERKEMBANGAN LINGKUNGAN SEKITAR
Informasikan secara lengkap dan jelas, apabila terjadi perubahan-perubahan di

sekitar kegiatan (bukan di lokasi kegiatan tetapi di lingkungan sekitar lokasi kegiatan)
selama proyek berlangsung yang kemungkinan dan atau turut mempengaruhi
kegiatan.
Misalnya :
1. Pemukiman penduduk di sekitar lokasi kegiatan
2. Jalan menuju lokasi kegiatan Jl........(jalan keluar masuk menuju rumah sakit)
3. Sungai yang digunakan untuk pembuangan limbah cair RS
4. Aktivitas lainnya yang berada di sekitar rumah sakit, dll

BAB II
PELAKSANAAN DAN EVALUASI
2.1 PELAKSANAAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

2.1.1 PELAKSANAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP
PENGELOLAAN LINGKUNGAN
TOLOK
DAMPAK SUMBER LOKASI REALISASI KETERANGAN
NO UKUR BERDASARKAN
LINGKUNGAN DAMPAK PENGELOLAAN DILAPANGAN SAAT (Gambar/Foto/Tabel/Grafik/Hambatan/Dll)
DAMPAK DOKUMEN RKL
PEMANTAUAN
1 Gangguan Kendaraan Kemacetan Lingkungan - Menempatkan - Telah

Lalu Lintas pengunjung, lalu lintas Rumah sakit petugas pada menempatkan Menempatkan petugas
pasien, dan pintu masuk petugas pada pintu
karyawan pada jam jam masuk pada jam pada saat jam sibuk
sibuk sibuk
- Menyediakan - Penambahan area
area parkir yang untuk lahan parkir
memadai kendaraan
pengunjung dan
karyawan
Area parkir memadai

TOLOK REALISASI
DAMPAK SUMBER LOKASI KETERANGAN
NO UKUR BERDASARKAN DILAPANGAN
LINGKUNGAN DAMPAK PENGELOLAAN (Gambar/Foto/Tabel/Grafik/Hambatan/Dll)
DAMPAK DOKUMEN RKL SAAT
PEMANTAUAN
2 Penurunan Pengoperasian SK Gub Area kegiatan Penanaman dan Telah dilakukan

kualitas udara Insinerator Jatim No. atau area pelestarian penanaman
RS..... 129 Tahun insinerator pohon/penghijauan pohon/penghijauan
1996 tentang sampah medis di sekitar Rumah dengan jarak
Baku mutu sakit dengan jarak penanaman antar
udara penanaman antar pohon 3 meter dan
ambien dan pohon 3 meter, jumlah pohon
emisi sumber dengan jumlah 500 sebanyak 500
tidak pohon pohon
bergerak

TOLOK REALISASI
PEMANTAUAN
3 Penurunan Pengoperasian Baku mutu IPAL dan Badan - Menambahkan - Telah

kualitas air rawat inap dan limbah cair air atau sungai pre treatment di mengoperasi IPAL
sungai rawat jalan sesuai dalam radius 200 lokasi kan IPAL
dengan SK m laboratorium, secara optimal
Gub. Jatim laundry dan unit dan
No. 72 Tahun gizi sebelum berdasarkan
2013 limbah cair di SOP
salurkan ke IPAL - Telah
PermenLH - Mengoperasikan menambahkan
No. 05 Tahun IPAL secara pre tratment di
2015 optimaldan lokasi
berdasarkan laboratorium,
SOP laundry dan Titik Koordinat
- Memasang titik unit gizi
koordinat - Telah
sampling memasang titik
- Memasang flow koordinat
meter di outlet sampling pada
IPAL
- Telah
melengkapi
flow meter
Agisack
pada inlet dan
outlet IPAL
Flow Meter

TOLOK REALISASI
PEMANTAUAN
4 Timbulan Pengoperasian - PP 101 Lokasi area - Mengalokasikan - Telah membuat

limbah B3 rawat inap, Tahun pelayanan rumah TPS limbah padat TPS limbah
rawat jalan, 2014 sakit (rawat inap, B3 padat B3
ruang operasi tentang rawat jalan, - Menyimpan - Telah
dan Pengelola ruang operasi limbah B3 menyimpan
laboratorium an LB3 dan dengan limbah B3
laboratorium) persyaratan dengan
- PermenLH dan TPS LB3 khusus untuk persyaratan
No. P56 serta Insinerator menghindari khusus untuk
Tahun tumpahan B3 menghindari
2015 - Pemusnahan tumpahan B3
sampah medis - Telah
dengan cara di memusnahkan
bakar di lokasi sampah medis
insinerator dan dengan cara di
sesuai dengan bakar di
SOP insinerator
- Abu bekas - Abu bekas
pembakaran pembakaran
insinerator di dari insinerator
serahkan ke telah diserahkan
pihak ke-3 yang kepada pihak
telah memiliki izin ke-3 (PT PPLi)
pengolahan yang telah
limbah B3 memiliki izin
- Telah memiliki
kontrak
kerjasama
dengan Pihak
Ke 3 yang
berizin (PT.
PPLI)

TOLOK REALISASI
PEMANTAUAN
5 Gangguan Pelayanan Angka infeksi Rumah sakit - Pemakaian APD - Pemakaian APD
Kesehatan pasien - Pemberian hampir 100%
Lingkungan Imunisasi - Imunisasi
- Mengelola hepatitis B
kebersihan atau diberikan pada
housekeepeng petugas medis
rumah sakit dan non medis
- Mengelola yang beresiko
makanan sesuai tinggi
persyaratan - Kebersihan
- Mengelola air dikelola oleh
bersih sesuai pihak ke – 3
dengan standard (vendor CS)
- Mengelola - Makanan di
kualitas udara di kelola sesuai
ruang OK agar dengan HACCP
sesuai dengan - Mengelola air
standard dengan bersih dengan
melengkapi heap unit WTP dan
flter RO
- Telah
melakukan
pengelolaan
kualitas udara di
ruang OK agar
sesuai dengan
standard
dengan
melengkapi
heap flter

*Dalam sub bab ini lampirkan pula foto/dokumentasi di lokasi kegiatan, foto-foto tersebut diantarannya : foto penghijauan, foto
tempat pembuangan Limbah padat & cair, peralatan K3 dll
2.1.2 PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
KOMPONEN PEMANTAUAN LINGKUNGAAN BERDASARKAN PEMANTAUAN LINGKUNGAAN BERDASARKAN

DAN DOKUMEN RPL REALISASI PELAKSANAAN
PARAMETER SUMBER HASIL PEMANTAUAN
NO
LINGKUNGAN DAMPAK (Hasil labor/grafik/dll)
LOKASI METODE TOLOK UKUR LOKASI METODE TOLOK UKUR
YANG
DIPANTAU
1 Gangguan lalu Kendaraan Lingkungan Pengamatan Tidak adanya gangguan Lingkungan Pengamatan Tidak adanya
lintas pengunjung, rumah sakit langsung lalu lintas di sekitar Rumah sakit langsung gangguan lalu
pasien dan …………… kondisi lalu lokasi rumah sakit ………………. kondisi lalu lintas di sekitar
karyawan lintas lintas lokasi rumah
sakit
2 Penurunan Pengoperasian Cerobong Pengambilan Baku Mutu udara emisi Cerobong Dilakukan Baku Mutu udara Pemeriksaan udara emisi semester
kualitas udara Insinerator insinerator sampel udara Insinerator : insinerator, pengambilan emisi Insinerator 2 tahun 2016 telah dilaksanakan
RS..... sampah emisi di lokasi Kep.03/Bapedal/09/1995 Cerobong sampel udara : pada tanggal 14 Agustus 2016 pada
medis dan lubang Boiler dan di lokasi Kep.03/Bapedal/ cerobong insinerator (2 buah) dan 2
lingkungan sampling Baku Mutu udara emisi lingkungan lubang 09/1995 bh cerobong boiler oleh laboratorium
sekitar cerobong boiler : sekitar rumah sampling sys lab.
rumah sakit insinerator Pergub Jatim No. sakit cerobong Baku Mutu udara Untuk pemeriksaan udara ambien
dan dan cerobong 10/2009 insinerator emisi boiler : semeter 2 tahun 2016 telah
cerobong boiler 1 dan cerobong Pergub Jatim No. dilakukan pada tanggal 1 September
boiler semester 1 Baku Mutu Ambien : boiler untuk 1 10/2009 2016 oleh lab. Sys lab
kali dan Pergub Jatim No. semester 1 (Hasil analisa laboratorium udara
untuk udara 10/2009 (Lampiran II) kali Baku Mutu emisi dan ambien terlampir)
ambien di pengukuran Ambien :

NO
YANG
DIPANTAU
lakukan untuk emisi Pergub Jatim No.

pengukuran 1 dan di 10/2009
semester 1 lingkungan (Lampiran II)
kali dan diuji sekitar rumah
dilaboratorium sakit, untuk
yang udara ambien
terakreditasi di lakukan
KAN, pengukuran 1
sehingga semester 1
diketahui nilai kali dan diuji
masing- dilaboratorium
masing yang
parameter terakreditasi
kualitas udara KAN
(laboratorium
Syslab),
sehingga
diketahui nilai
masing-
masing
parameter
udara

NO
YANG
DIPANTAU
3 Penurunan Pengoperasian Lokasi IPAL Dilakukan Baku mutu limbah cair Lokasi IPAL Dilakukan Baku mutu Pemeriksaan limbah cair rumah
kualitas air rumah sakit rumah sakit pengambilan sesuai dengan SK Gub. rumah sakit pengambilan limbah cair sakit telah dilakukan setiap bulan
permukaan sampel air Jawa Timur No. 72 sampel air sesuai dengan sekali pada lokasi in let dan outlet,
limbah Tahun 2013 dilokasi inlet SK Gub. Jawa dengan Hasil analisa
dilokasi inlet dan outlet Timur No. 72 laboratorium limbah cair seperti
dan outlet pada IPAL Tahun 2013 terlampir.
pada IPAL setiap 1 bulan
setiap 1 bulan sekali dan
sekali dan diujikan
diujikan dilaboratorium
dilaboratorium yang
yang terakreditasi
terakreditasi KAN
KAN (Laboratorium
sehingga BLH Provinsi
diketahui nilai Jawa Timur),
masing- sehingga
masing diketahui nilai
parameter masing-
yang di uji masing
parameter
yang di uji
Sampling di Baku Mutu (PERDA Sampling di Baku Mutu Pemeriksaan up stream dan
lokasi Jatim) No. 02 Tahun lokasi (PERDA Jatim) downstream air sungai 3 bulan
upstream dan 2008) upstream dan No. 02 Tahun sekali telah dilakukan, dengan
down stream down stream 2008) Hasil analisa laboratorium seperti
air sungai 3 air sungai 3 terlampir.
bulan sekali bulan sekali

NO
YANG
DIPANTAU
4 Timbulan Pengoperasian Lokasi area Pengamatan PP 101 Tahun 2014 Lokasi area Pengamatan PP 101 Tahun Hasil pemantauan dan pengukuran
limbah B3 rawat inap, rumah sakit kondisi limbah tentang pengelolaan rumah sakit kondisi limbah 2014 tentang volume limbah B3 pada semester 2
rawat jalan, (rawat inap, B3 di limbah B3 (rawat inap, B3 di pengelolaan tahun 2016 seperti disajikan pada
ruang operasi rawat jalan, lapangan dan rawat jalan, lapangan dan limbah B3 grafik di bawah ini :
dan ruang pengukuran PermenLHK P56 Tahun ruang operasi pengukuran
laboratorium operasi dan volume 2015 tentang dan volume PermenLHK P56
laboratorium) limbah medis Pengelolaan Limbah laboratorium) limbah medis Tahun 2015
yang Medis di Fasyankes yang tentang
dihasilkan dihasilkan Pengelolaan
Limbah Medis di
Fasyankes
5 Kesehatan Pelayanan Ruang Pengukuran Permenkes RI 1204 Ruang Pengukuran Permenkes RI Hasil Pengukuran kualitas
Lingkungan pasien Pelayanan kualitas tahun 2004 tentang Pelayanan lingkungan 1204 tahun 2004 lingkungan fisik terlampir
rumah sakit lingkungan Persayaratan Kesling rumah sakit fisik telah tentang
fisik (suhu, RS dilakukan Persayaratan
kelembaban, oleh Lab Kesling RS
pencahayaan, BBTKL setiap
kebisingan) di 3 bulan sekali

NO
YANG
DIPANTAU
tempat kerja
kerja setiap 3
bulan sekali
Hasil Lab Kualitas Air Terlampir
Ruang ICU, Pemeriksaan Permenkes RI 416 Ruang ICU, Pemeriksaan Permenkes RI
OK, laboratorium tahun 1990 tentang OK, kualitas air 416 tahun 1990
Neonatus, kualitas air kualitas air bersih Neonatus, bersih yang tentang air bersih
dan bersih setiap dan dilakukan
laboratorium 3 bulan sekali laboratorium oleh Lab
BBTKL setiap
3 bulan sekali
ruang ICU, Pemeriksaan Permenkes RI 1204 ruang ICU, Pemeriksaan Permenkes RI Hasil Pemeriksaan kualitas udara
OK, laboratorium tahun 2004 tentang OK, kualitas udara 1204 tahun 2004 ruangan (biologis) terlampir
Neonatus, kualitas Persayaratan Kesling Neonatus, ruang yang tentang
Gizi dan Udara ruang RS Gizi dan dilakukan Persayaratan
laboratorium (Biologis) laboratorium oleh Lab Kesling RS
setiap 3 bulan BBTKL setiap
sekali 3 bulan sekali
Dapur Pemeriksaan Permenkes RI 1204 Dapur Pemeriksaan Permenkes RI Hasil pemeriksaan sample makanan
kualitas tahun 2004 tentang sample 1204 tahun 2004 dan minuman terlampir
makanan dan Persayaratan Kesling makanan dan tentang
minuman RS minuman Persayaratan
setiap 3 bulan yang Kesling RS
sekali dilakukan
oleh Lab
BBTKL setiap
3 bulan sekali

NO
YANG
DIPANTAU
Ruang Pemantauan Permenkes RI 1204 Ruang Pengamatan Permenkes RI

Pelayanan kebersihan tahun 2004 tentang Pelayanan kebersihan 1204 tahun 2004
atau house Persayaratan Kesling atau tentang
keeping RS housekeeping Persayaratan
rumah sakit ruangan Kesling RS
setiap hari
Untuk hasil pemantauan berupa hasil laboratorium, grafik, dll jika tidak memungkinkan dapat disampaikan di luar tabel ini (pembahasan
tersendiri)
Lokasi pemantauan diharapkan disampaikan secara jelas, jika memungkinkan disampaikan dalam bentuk gambar dimana lokasi pemantauan
baik yang direncanakan maupun yang dilaksanakan beserta foto saat pengambilan sampel labolatorium

2.2. EVALUASI
Evaluasi disampaikan per komponen lingkungan sebagai berikut :
2.2.1. Gangguan Lalu Lintas
A. Evaluasi Kecenderungan
Hasil pengamatan dilapangan jumlah kendaraan pengunjung, karyawan
maupun pasien semakin bertambah banyak di lokasi rumah sakit.
Adapun data ditampilkan sebagai berikut :
Tabel 4 Hasil Pengamatan Jumlah Kendaraan di Wilayah Parkir
Sumber : Hasil pengamatan di lapangan selama 14 hari (Tgl 4 s/d/17

Jan 2017)
B. Evaluasi Tingkat Kritis
Dari hasil pengamatan di lapangan luas lahan parkir untuk kendaraan
bermotor roda dua dan kendaraan roda empat dirasakan kurang, hal ini
dapat dilihat dari parkir roda dua di Instalasi Rawat Jalan dimana terjadi
tingkat kepadatan yang cukup tinggi dan menganggu khususnya untuk
akses masuk dan keluar nya
C. Evaluasi Penataan
Penambahan bangunan parkir roda dua untuk pengunjung rumah sakit,
karena lahan yang tersedia masih kurang.

Adapun untuk tingkat kepatuhan RS dalam pemenuhan segala ketentuan
yang terdapat dalam izin atau pelaksanaan dalam dokumen RKL-RPL
adalah sebagai berikut
No No Surat Izin Judul Status
Penaatan
1 Peraturan Pemerintah Manajemen dan Ditaati
No.32 Tahun 2011 Rekayasa, analisis
dampak serta manajemen
kebutuhan lalu lintas
2 SK Dinas Perhubungan Rekomendasi ANDAL Di Taati
Kota Surabaya No….. LALIN
2.2.2. Penurunan Kualitas Udara

Hasil pemantauan kualitas udara emisi dari cerobong incinerator untuk
setiap parameter yang di ukur adalah sebagai berikut :
Grafik Hasil Pengamatan Kualitas Udara

Pada Insinerator Merk Hoval, CMC, SLI 02 dan SLI 03

Sedangkan grafik kualitas udara emisi yang di keluarkan dari cerobong boiler
adalah sebagai berikut :

Untuk grafik kualitas udara yang dikeluarkan dari cerobong emisi genset
rumah sakit sebagai berikut.

Dari hasil pemantauan kualitas udara emisi baik boiler, genset dan
incinerator hasilnya masih dibawah baku mutu yang dipersyaratkan.
Namun demikian ada parameter yang perlu mendapatkan perhatian yaitu
partikulat, sehingga diperlukan pemeliharaan pada alat scrabber sebagai
pengendali partikel secara rutin agar tidak melebihi baku mutu.
Diperlukan perawatan peralatan pengendali pencemaran udara emisi
pada cerobong incinerator yaitu scrabber secara rutin dan penambahan
penghijauan di sekitar lokasi insinerator.

terkait dengan komponen kualitas udara adalah sebagai berikut
Penaatan
1 Keputusan Kementrian izin operasional Ditaati
Lingkungan Hidup dan Incenerator
Kehutanan No.
08.7.04 Tahun 2015
tanggal 22 April 2015
2 Kep.03/Bapedal/09/1995 Persyaratan Pengelolaan Di Taati
LB3
(Baku Mutu Udara Emisi
untuk Insinerator)
3 Pergub Jatim No. Baku Mutu Udara Emisi Di taati

10/2009 untuk Boiler
4 PerMenLH No.13 Baku Mutu Udara Emisi Di taati

Tahun 2009 untuk Genset
2.2.3. Penurunan Kualitas Air Permukaan

Hasil pemantauan kualitas air limbah pada semester 2 tahun 2017 adalah
sebagai berikut :

Dari hasil pemantauan kualitas limbah cair, maka hasilnya masih dibawah
baku mutu yang dipersyaratkan berdasarkan SK Gubernur Jatim No. 73
Tahun 2013. Namun demikian ada parameter yang perlu mendapatkan

perhatian yaitu parameter Phospat pada bulan Nop 2016, sehingga
diperlukan perbaikan pada kinerja IPAL agar limbah cair yang di olah
selalu memenuhi bawah baku mutu yang di standardkan.
Dilakukan perbaikan pada pre treatment unit laundry agar parameter
phospat selalu memenuhi baku mutu limbah cair
terkait dengan komponen kualitas air adalah sebagai berikut
Penaatan
1 Surat Keputusan Izin Pembuangan Air Ditaati
Kepala Badan Limbah
Lingkungan Hidup
Nomor :
660.31/12/436.7.2/2015
2 Peraturan Gubernur Baku mutu air limbah bagi Di Taati
Provinsi Jawa Timur industri dan/atau kegiatan
No. 72 tahun 2013 usaha lainnya
2.2.4. Timbulan Limbah B3

Hasil pencatatan limbah B3 pada TPS LB3 jumlah terbanyak adalah abu
pasca bakar incinerator dan lampu TL bekas. Pada tahun 2016 RS …...
telah bekerjasama dengan PT. PPLI dalam pengelolaan Limbah B3.
Kinerja Pengelolaan limbah medis (infeksius) sebagaimana ditunjukkan
pada grafik di bawah ini.

Dalam pengelolaan timbulan LB3 hal yang perlu di perhatikan adalah
pengelolaan limbah B3 mulai dari sumber penghasil sampai dengan
pengolahannya dan residu akhir harus sesuai dengan standard
operasional prosedur
Pengelolaan timbulan limbah B3 yang ada di RS harus sesuai dengan
standard atau regulasi pemerintah. Adapun untuk tingkat kepatuhan RS
dalam pemenuhan segala ketentuan yang terdapat dalam izin atau
pelaksanaan dalam dokumen RKL-RPL terkait dengan komponen
Timbulan Limbah B3 adalah sebagai berikut
Penaatan
1 Peraturan Pemerintah Pengelolaan Limbah B3 Di Taati
No. 101 Tahun 2014
2 Peraturan Menteri LHK Pengelolaan Limbah B3 Di Taati
No.P56 Tahun 2015 di Fasyankes
3 Keputusan Kepala Izin Penyimpanan Ditaati
Badan Lingkungan Sementara Limbah
Hidup No. Bahan Berbahaya dan
660.1/1127/436.7.2/2014 Beracun
4 PT. Prasadha Pamunah Kontrak Kerjasama RS Di Taati

Limbah Industri (PT. …. Dengan PT PPLI
PPLI) dalam mengolah LB3
Nomor :
116/12681.1/301/2016
.
2.2.5. Kesehatan Lingkungan
Dalam kegiatan pengelolaan kesehatan lingkungan aspek yang dipantau
diantaranya adalah air bersih, sample makanan dan minuman,
kebersihan lingkungan, dan kebersihan penjamah makanan dll.

Kualitas air bersih perlu mendapatkan perhatian lebih serius, hal ini
dikarenakan masih ditemukannya parameter kualitas air bersih pada

parameter bakteriologis yang belum memenuhi baku mutu yang di
standardkan berdasarkan Permenkes No. 416 Tahun 1990.
Perlu penambahan pre treatmen dengan memasang dosing pump
chlorine pada air bersih yang ada di tendon, agar parameter bakteriologis
air bersih memenuhi baku mutu yang di standardkan.
terkait dengan komponen Kesehatan Lingkungan adalah sebagai berikut
Penaatan
1 Permenkes No. 1204 Persyaratan Kesehatan Di Taati
Tahun 2004 Lingkungan Rumah Sakit

BAB III
KESIMPULAN
ISINYA TENTANG :
Uraikan dalam bab ini hal-hal penting yang dihasilkan dari pelaksanaan
pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup. Dalam bab ini dapat diuraikan
pula temuan dan usulan untuk perbaikan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan hidup selanjutnya, yaitu:
1. Kesimpulan mengenai efektivitas pengelolaan lingkungan hidup dan
kendala-kendala yang dihadapi;
2. Kesimpulan mengenai kesesuaian hasil pelaksanaan pengelolaan
lingkungan dan pemantauan lingkungan dengan rencana pengelolaan dan
pemantauan dalam dokumen RKL dan RPL atau UKL-UPL.
Dalam hal terdapat usulan perubahan untuk rencana perbaikan pelaksanaan

pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup, maka usulan tersebut harus
didasarkan atas data hasil pemantauan. Usulan tersebut wajib dikomunikasikan
untuk mendapatkan persetujuan dari instansi yang ditugasi mengelola
lingkungan hidup.
Demikian laporan ini kami sampaikan sebagai bentuk ketaatan dalam pelaksanaan
pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup di lokasi kegiatan dan atau usaha
kami.
Surabaya,..........20....
RSUD. ...................................
Materai
(.................nama..................)
Jabatan

BAB III
CONTOH KESIMPULAN
Secara umum pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan di

RS/PT …….. seperti yang telah di uraikan pada BAB II, menunjukkan
bahwa upaya pengelolaan dan pemantauan lingkungan telah dilakukan
dengan baik dan sesuai dengan ketentuan yang tercantum dalam
dokumen RKL-RPL RS ………. Beberapa kesimpulan yang dapat ditarik
pada pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan adalah
sebagai berikut :
1. Limbah cair
Limbah cair yang di hasilkan dari aktivitas RS …. telah ditangani
dengan baik, dimana untuk beberapa parameter yang telah dilakukan
pemeriksaan di laboratorium yang terakreditasi KAN yaitu
Laboratorium BLH Provinsi Jawa Timur selama bulan Januari sampai
dengan bulan Juni tahun 2016, untuk 6 parameter yang diperiksa
yaitu parameter TSS, BOD5, COD, NH3, PO4 dan kuman golongan
koli berdasarkan Peraturan Gubernur Provinsi Jawa Timur No. 72
tahun 2013 telah memenuhi baku mutu limbah cair yang
dipersyaratkan.
2. Kualitas Udara
Kualitas udara emisi yang di keluarkan dari cerobong pembakaran
sampah medis milik RS….. berdasarkan hasil pemeriksaan kualitas
udara emisi oleh laboratorium Syslab pada tanggal 15 Agustus 2016
untuk parameter partikulat, SO2, NO2, HF, CO, HCl, HC, As, Cd, Cr,
Pb, Hg, Ti dan Opacity masih di bawah baku mutu yang di
persyaratkan sesuai dengan keputusan Bapedal No. Kep
03/Bapedal/09/1995, sehingga tidak menyebabkan terjadinya
penurunan kualitas udara yang ada di sekitar RS. Untuk hasil
pemeriksaan kualitas udara emisi pada boiler dilakukan oleh
laboratorium Syslab yang dilaksanakan pada tanggal 16 Agustus
2016 untuk Boiler B (1A), Boiler B (1B) dan Boiler B2, B3 Hoval dan

Boiler B4 Kessel. Berdasarkan dari hasil pemeriksaan emisi boiler
bahwa untuk parameter yang diperiksa yaitu SO2 dan NO2 masih
berada di bawah baku mutu kualitas udara pada boiler berdasarkan
Peraturan Gubernur Jatim No. 10 tahun 2009, begitupun dengan hasil
pemeriksaan udara emisi yang dikeluarkan dari cerobong genset
masih berada di bawah baku mutu berdasarkan PermenLH No. 13
tahun 2009 untuk parameter partikulat, SO2, NO2, CO dan Opacity.
3. Timbulan Limbah B3
Timbulan limbah B3 berupa sisa kemasan obat kadaluarsa, lampu
bekas, fixer dan developer serta sludge dan abu pasca bakar di yang
simpan di lokasi TPS Limbah B3, telah di kirim kepada pihak ke-3
yang berizin Kementrian Lingkungan Hidup dan Kehutanan yaitu
PT. PPLI.
Adapun untuk penanganan limbah padat medis dan non medis yang
dilakukan di RS …… telah berjalan dengan baik dan semua limbah
padat dapat tertangani dengan baik di Incenerator, sedangkan untuk
limbah non medis di lakukan pengumpulan di TPS non B3 yang
dimanfaatkan sebagai kompos dan yang lainnya di buang ke TPA
Benowo Surabaya.
4. Kesehatan Lingkungan
Upaya meningkatkan kesehatan lingkungan di RS …… telah
dilaksanakan dengan cara melakukan pengawasan kondisi
lingkungan kerja yang ada di rumah sakit melalui pemeriksaan
kondisi lingkungan fisik dan analisa laboratorium untuk kualitas air
minum, air bersih, makanan, dan minuman (secara fisik dan
bakteriologis) dll.
Dari semua uraian di atas maka dapat disimpulkan bahwa RS

……. dalam aktivitasnya senantiasa selalu memperhatikan kondisi
lingkungan dengan senantiasa melakukan pengelolaan dan pemantauan
lingkungan sesuai dengan yang tercantum pada dokumen RKL-RPL.

Demikian laporan ini kami sampaikan sebagai bentuk ketaatan dalam
pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup di lokasi
kegiatan dan atau usaha kami.
Surabaya, Desember 2017
Direktur RS…. …….
Materai
(……………………………)
Catatan : Format diatas adalah Format Minimal dalam penyusunan

laporan, sehingga pemrakarsa dapat menyampaikan data-data lain yang
bermanfaat bagi laporan tersebut

LAMPIRAN
1. Dokumen Perizinan Yang Di Miliki

2. Kontrak Kerjasama Pengolahan LB3 Dengan Pihak Ke-3
3. Hasil Analisa Laboratorium
4. Dokumen Waste Manifest
5. Log Book sampah medis atau LB3


Contoh Laporan UKL UPL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Laporan UKL UPL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOP PERUSAHAAN

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

Jenis Badan Hukum : ...........................................................

Alamat Pemrakarsa : ..................................................

No. Telepon/Faksimili : ...........................................................

Status Penanaman Modal : ...........................................................

Bidang Usaha/Kegiatan : ..........................................................

Skala Besaran Usaha/Kegiatan : .........TT

No. SK AMDAL/UKL-UPL : ...................................................

No. SK Izin Lingkungan : ............................................................

Nama Penanggung Jawab : .............................................................

Jabatan Penanggung Jawab : .............................................................

Izin Lingkungan lainnya yang terkait : 1. Izin pengoperasian insinerator

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

B. LOKASI USAHA DAN ATAU KEGIATAN

1. Nama Usaha/Kegiatan : RS............................................

Dengan batas-batas lokasi sebagai berikut :

(Lengkapi dengan peta/gambar lokasi dan peta/gambar site plan)

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

 Fasilitas Kesehatan Yang Tersedia

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

Informasi lainnya dapat juga disampaikan seperti :

No Jenis Tenaga Kerja/Profesi Jumlah

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

No Jenis Penggunaan Lahan Luas Lahan (m2)

c. Pemanfaatan Listrik/Energi : PLN ...............Kwh/KVA, Diesel ........... Kwh/KVA, dll

Boiler yang Digunakan di RS ..........

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

07o 16' 04.85" LS

f. Pemanfaatan Oli/pelumas : . ...............Liter/Minggu

A. Limbah cair dari kegiatan RS

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

Jumlah Sampah Medis Per Bulan di RS .................

 Limbah cair : ................ M3/Hari (satuan dapat menyesuaikan)

No Bulan M3/Bulan Debit Rata-Rata

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

i. Penghargaan-penghargaan yang diterima

(SEMUA DATA DISESUAIKAN DENGAN KEBUTUHAN LAPORAN SEHINGGA

D. PERKEMBANGAN LINGKUNGAN SEKITAR

Informasikan secara lengkap dan jelas, apabila terjadi perubahan-perubahan di

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

2.1 PELAKSANAAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

1 Gangguan Kendaraan Kemacetan Lingkungan - Menempatkan - Telah

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

2 Penurunan Pengoperasian SK Gub Area kegiatan Penanaman dan Telah dilakukan

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

3 Penurunan Pengoperasian Baku mutu IPAL dan Badan - Menambahkan - Telah

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

4 Timbulan Pengoperasian - PP 101 Lokasi area - Mengalokasikan - Telah membuat

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

2.1.2 PELAKSANAAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP

KOMPONEN PEMANTAUAN LINGKUNGAAN BERDASARKAN PEMANTAUAN LINGKUNGAAN BERDASARKAN

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

lakukan untuk emisi Pergub Jatim No.

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

Ruang Pemantauan Permenkes RI 1204 Ruang Pengamatan Permenkes RI

LAPORAN SEMESTER 1 RKL-RPL USAHA DAN/ATAU KEGIATAN……

Tabel 4 Hasil Pengamatan Jumlah Kendaraan di Wilayah Parkir