RSPAD GATOT SOEBROTO

INSTALASI KESEHATAN LINGKUNGAN

Kepada Yth.
Bagian K3 RSPAD Gatot Soebroto

LAPORAN PENYAKIT AKIBAT KERJA

1. Nama pasien/ Umur : .....................................................

2. Pangkat/ Gol/ NRP/ NIP : .....................................................
3. Inst/ Dep/ Unit/ Bag : .....................................................
4. Nomor Tlp/ Hp yang dapat dihubungi : .....................................................
5. Kronologi Kejadian Hari/ Tanggal/ Pukul : ......................................................... ....
6. Berapa lama bertugas di tempat tersebut : ............hari/ bulan/ tahun*
7. Jam kerja sehari :…….....jam Berapa hari seminggu bertugas/ kerja:………hari
8. Uraian terjadinya/ timbulnya keluhan Penyakit Akibat Kerja:
..................................................... ................................................................................... ......
............................................... ...................................................................................
9. Apakah ada paparan di tempat kerja yang menyebabkan pasien sakit/ terkena PAK: Ya/ Tidak*
a. Fisik (Vibrasi, Radiasi, Bising, dll)
b. Kimia (Bahan Berbahaya Beracun (B3), Debu, Gas)
c. Biologi (Bakteri, Virus, Jamur)
d. Ergonomi (Mengangkat, mendorong)
e. Psikososial (Stress Kerja, Tuntutan Kerja)
10. Akibat Penyakit Akibat Kerja: a. Rawat Jalan di : ................................
& Berapa Lama b. Rawat Inap di : ................................
c. Meninggal : ................................
11. Apakah pasien bekerja kembali : Ya/ Tidak *
12. Apakah dalam bekerja pasien menggunakan APD (Alat Pelindung Diri):
Ya/ Tidak*................................... Lengkap/ Tidak Lengkap*......................................
13. Upaya yang telah dilakukan pasien:
..................................................... ...............................................................................
..................................................... ...............................................................................

Jakarta,
Penanggung Jawab,
Inst/ Dep/ Unit/ Bag ……………………………….

Nama
(…………………………………………… )
* ) Lingkari sesuai kejadian Pkt/ Gol
Kirim laporan ini segera ke Instalasi Kesling RSPAD GS
Ext. 2577