PROPOSAL

PENGAJUAN NO UNIT TK/TP- Al-QUR’AN

Alamat :

ALAMAT :
Nomor : 005/NH/IV/2021
Lamp. : 1 ( satu ) set
Hal : Permohonan Nomor Unit

Kepada Yth,
Direktur Daerah LPPTKA BKPRMI Kota Palembang
Di –
Palembang

Bismillahirrohmanirrohim
Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Mengacu pada prosedur dan Tata tertib Keanggotaan Unit TK/TP Alqur’an dan
TQA maka bersama ini kami sampaikan Surat permohonaan Pengesahan Keanggotaan Unit Baru
dibawah Koordinasi LPPTKA BKPRMI Kota Palembang yang bapak pimpin.
Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Profil Lembaga
2. Biodata kepala Unit, guru dan petugas lainnya.
3. Struktur /susunan pengurus Unit
4. Denah Lokasi
5. Data Jumlah santri TKA / TPA
6. Fotokopi piagam / sertifikat penataran Kepala Unit dan ustadz/dzah
7. Fhoto Kegiatan Belajar mengajar

Demikianlah, semoga Bapak menjadi maklum dan dapat memenuhi pengajuan kami ini.

Billahi fi Sabilil Haq.

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Palembang,
Kepala TKA/TP Al qur’an Kepala TU

(…………………………..)
Nomor : 005/NH/V/2021 Palembang ,30 April 2021
Lampiran : 1 (satu) Berekas
Perihal : Permohonan Izin Operasional TPA

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kota Palembang
Cq, Kasi PD.Pontren
di
Palembang

Assalamu’alaikum wr. wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK : ...........................
Pekerjaan : …........................
Jabatan : Kepala TK/TPA
Alamat :

Bersama ini mengajukan permohonan pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-

Qur’an yang diselenggarakan oleh masyarakat:
Nama calon lembaga : TK/TPA
Alamat calon lembaga :

Nama Yys. Calon penyelenggara :

Alamat Yys. Calon penyelenggara :

Nomor Akte Notaris : ……………………………………

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan Formulir
Permohonan Pendaftaran Lembaga Pendidikan Al-Qur’an beserta kelengkapan
persyaratan yang ditetapkan.

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya proposal ini

kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

KEPALA Unit TK/TPA

 PROFIL TKA/ TP AL QUR’AN AT TAUBAH

I.LEMBAGA

Nama Unit :

Alamat Lengkap :

Alamat Email :

No.Telpon /Hp :

Nama Kepala Unit :

Tahun Berdiri :

Waktu Belajar :
Tempat Belajar :

Jumlah Rombongan Belajar : TKA. 1 / Rombel

: TPA 1 / Rombel

Metode Pembelajaran : Qiroati/Iqra /Al- barqi/Yanbu’a /Tilawati/An Nahdliyah/Al Jabari

/QIRO’AH.*

Status Gedung :

Luas Bangunan :

Nomor Sertipikat :.............................................

II.Lembaga Pembina : BKPRMI Kota Palembang

III.Organisasi Pengelolah :

a) Nama : Yayasan

b) Ketua Yayasan :

c) Alamat :

d) Desa/Kelurahan :

e) Kecamatan :

f) Kab/kota : Palembang

g) Provinsi : Sumsel

h) Kode Pos : .30138

i) No.Akte Yayasan :..........................................................................

 j) NPWP :.........................................................................

IV.SAPRAS :

1. Ruang Ka. Unit : Ada

2. Ruang Guru : Ada

3.Ruang Sholat : Ada

4. Ruang Kelas : 2 ruang

5. Toilet/WC : Ada

6. Lapangan : Ada

7. Alat Bermain : Ada

8. Meja /Kursi Guru : ............ Set

9. Meja Santri : .............. Buah

10. Kursi Santri : ............. Buah

11. Lemari : .............. Buah

12. Laptop : ............. Buah

11, Absen Guru : ............ .Pcs

12. Absen santri : .............. Pcs

13. Buku Induk : ............,..Pcs

14. Buku Klaper : ...............Pcs

V. Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Pendi Sertipikat
No Nama L/P Jabatan TTL
dikan Ada Tidak ada
1 Drs. H Mardianto L Kepala Unit

2 Ahmad L Wkl.Kepala
Ramadhan
3 Sutri Lawati P Tata Usaha/Oprator

4 Bendahara

5 Wali Kelas

6 Guru

7 Karyawan
VI. Keadaan Santri
Keadaan Santri
NO Tingkat Keterangan
L P Jml
1 TKA
2 TPA
3 TQA
Jumlah
 DAFTAR NAMA SANTRI TAHUN AJARAN 2022/2023

No LK Tempat, Tanggal Pekerjaan

Nama NIK Nama Ayah Nama Ibu Alamat / No.HP
/PR lahir Orang Tua

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30
 STRUKTUR ORGANISASI
TK /TP AL QUR”AN
...............................

.........................................................................................
LPPTKA BKPRMI PENGELOLA

SUPERVISOR

Kepala TKA/TP Alqur’an POS

Wakil Kepala

Kepala TU Bendahara
.
.

Wali Kelas TK A/TP A

1.
2.

Ustadz-Ustadzah

3.
4.

Santri-santri

5.
Keterangan : 1.______________ = Garis 6.
Int
2............................ = Garis Koordinasi