SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaaan :
Alamat :

Adalah orangtua /wali dari :

Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Asal Sekolah :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Data calon peserta didik yang di isi pada pendaftaran PPDB SMP Negeri pada link
pendaftaran PPDB Online SMP Negeri Kota Palembang di wab ppdbpalembang.com
adalah benar sesuai dengan keadaan sebenarnya.
2. Dokumen yang saya upload ke link pendaftaran PPDB online SMP Negeri Kota Palembang
di wab ppdbpalembang.com adalah benar-benar sesuai dengan dokumen aslinya dan sah
secara hukum.
3. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar serta data dan dokumen yang
saya berikan ternyata palsu menurut hukum, maka saya bersedia dibatalkan status
penerimaan peserta didik baru dan bersedia dikenai sanksi sesuai ketentuan perundang-
undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Palembang, 2022
Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000