KOP SURAT LPQ .............................................

......................................................................................................................................

PROFIL LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN

.......................................................................................................

A. IDENTITAS YAYASAN
1. Nama Yayasan :
2. Alamat Lengkap :
3. Akte Notaris :
a. Nama :
b. Nomor :
c. Tahun :
4. Surat Keterangan Pengesahan Notaris :
a. Nomor :
b. Tanggal :
5. NPWP :

B. IDENTITAS LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN

1. Jenjang Pendidikan : PAUD Al Qur’an/Dasar/Lanjutan
2. Jenis Satuan Pendidikan : TKQ/TPQ/TQA/RTQ
3. Nama Lembaga :
4. Alamat Lembaga :
Jalan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
5. Alamat Email :
6. Tanggal, Bulan, dan Tahun Berdiri :
7. Status Tanah :
a. Luas Tanah seluruhnya :
b. No. Sertifikat Tanah/Ikrar Wakaf :
c. Luas Bangunan :
8. Lembaga Pembina : Ma’arif / Aisyiyah / LPPTKA / Banko TPQ /
Bkpaksi / Qiro’ati / Yambu’ah / An
Nahdliyah / Tilawati /............
9. Metode Pembelajaran : Qiro’ati / An Nahdliyah / Iqra’ / Al Barqi /
Yanbu’ah / Tilawati / Al Jabari / ............

C. IDENTITAS KEPALA LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN

1. Nama :
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Alamat Rumah :
5. Nomor HP/WA :
6. NIK :

D. SUSUNAN PENGURUS ORGANISASI/YAYASAN

No. Nama Jabatan Alamat

1 Ketua
2 Wakil Ketua
3 Sekretaris
4 Wakil Sekretaris
5 Bendahara
6 Anggota
7 Anggota
8 Anggota
9 Anggota
E. VISI LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN

F. MISI LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN

G. TUJUAN LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN

H. JUMLAH USTADZ/USTADZAH
1. Laki-laki :
2. Perempuan :
Jumlah Seluruhnya :

DAFTAR NAMA-NAMA USTADZ/USTADZAH

No Nama TTL Pend. Terakhir Alamat Jabatan

I. JUMLAH SANTRI/SANTRIWATI
1. Laki-laki :
2. Perempuan :
Jumlah Seluruhnya :

DAFTAR NAMA-NAMA SANTRI/SANTRIWATI

No. Induk
Nama TTL Alamat Nama Ayah
Santri

J. KURIKULUM LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN

No Kelas Standar Kompetensi Kompetensi Dasar
K. JADWAL KEGIATAN BELAJAR LEMBAGA PENDIDIKAN AL QUR’AN
No Hari Waktu Kelas Materi Nama Ustadz

L. KEADAAN SARANA DAN PRASARANA

1. Menurut Status Kepemilikan
Ada/Tidak Status Kepemilikan
Jenis Jumlah
Ada Sendiri Pinjam Sewa
Ruang Belajar
Ruang Guru
Ruang Kepala
Ruang Tenaga Administrasi
Ruang Ibadah
Ruang Bersuci
Ruang Bermain
Media Pembelajaran

2. Menurut Kelayakan
Kelayakan
Jenis Jumlah Ukuran
Layak Kurang Tidak
Ruang Belajar
Ruang Guru
Ruang Kepala
Ruang Tenaga Administrasi
Ruang Ibadah
Ruang Bersuci
Ruang Bermain
Media Pembelajaran

M. SUMBER DANA
1. Orang Tua Santri
2. Swadaya Masyarakat
3. Pemerintah
4. Pribadi Pengasuh
5. Lain-lain
Bisa dijelaskan
 Lamongan, . ......................... 2020
Kepala LPQ ...........................
.............................

........................................................