FORMULIR VIc

KOP DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK

BERITA ACARA PEMERIKSAAN IZIN KLINIK UTAMA RAWAT

JALAN
Pada hari ini ......................... tanggal ............bulan ............ tahun ............

Kami yang bertandatangan dibawah ini sesuai dengan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok atau
yang mewakili telah melakukan pemeriksaan tempat terhadap :
Nama Pemohon : .................................................
Nama klinik : .................................................
Alamat Klinik : .................................................
.................................................
Jenis klinik : .................................................
Telepon : .................................................

I. Persyaratan Administrasi

1. Sertifikat/Surat Kontrak min 5 th : ada/ tidak Nomor : ………………………..

2. Akta Pendirian : ada/ tidak Nomor : ………………………..

3. fotokopi IPR : ada/ tidak Nomor : ………………………..

4. fotokopi IMB : ada/ tidak Nomor : ………………………..

5. fotokopi HO : ada/ tidak Nomor : ………………………..

6. fotokopi SPPL : ada/ tidak Nomor : ………………………..

7. MoU pengolahan limbah medis padat : ada/ tidak Dengan PT. : ………………………..

8. Profil klinik : ada/ tidak

II. Bangunan

1. ruang pendaftaran : ada/ tidak

2. ruang tunggu : ada/ tidak

3. ruang konsultasi dokter : ada/ tidak

4. ruang administrasi : ada/ tidak

5. ruang tindakan : ada/ tidak

6. ruang farmasi : ada/ tidak

 7. kamar mandi : ada/ tidak
:
8. ruangan lain sesuai kebutuhan .............................................................................................

III. Prasarana dan sarana

1. sarana air bersih : ada/ tidak Berupa : .........................................

2. sirkulasi udara : baik/ cukup/ kurang

3. penerangan : baik/ cukup/ kurang

4. sarana pengelolaan limbah medis cair : ada/ tidak

5. sarana pengelolaan limbah medis padat : ada/ tidak

6. sarana sampah rumah tangga : ada/ tidak

5. apar (alat pemadam api ringan) : ada/ tidak

IV. Pimpinan Klinik

1. Nama :

2. SIP :

3. SK pengangkatan :

4. pelaksanan pelayanan (bila pimpinan klinik S2 perumahsakitan)

a. nama :

b. SIP :

c. SK pengangkatan :

V. Ketenagaan

Status Masa berlaku

No Jenis Tenaga Nama No. SIP
Kepegawaian SIP

1.

2.
1 Dokter spesialis
3.

4.

1.
2 Dokter umum 2.

3.
 4.

1.

2.
3 Dokter Gigi
3.

4.

1.
Perawat 2.
4 (minimal 2
orang) 3.

4.

1.

2.
5 Apoteker
3.

4.

1.
Tenaga
kesehatan lain 2.
6
sesuai
kebutuhan 3.

4.

1.

Tenaga 2.
7
Administrasi
3.

4.

1.

2.
8 Tenaga lain
3.

4.

VI. PELAYANAN

1. MEDIK

1. poli spesialistik : ada/ tidak Jenis :

2. pelayanan IGD : ada/ tidak

 3. Poli Umum : ada/ tidak

4. Poli Gigi : ada/ tidak

5. Radiologi : ada/ tidak

6. Laboratorium : ada/ tidak

7. Depo Farmasi : ada/ tidak

8. Fisioterapi : ada/ tidak

2. NON MEDIK

1. Gizi : ada/ tidak

2. Laundry : ada/ tidak

VII. PERALATAN

Terlampir, sesuai jenis pelayanan yang diberikan

VIII. ALAT KANTOR

1. Kartu status : ada/ tidak

2. Resep : ada/ tidak

3. Formulir surat keterangan sakit : ada/ tidak

4. Formulir surat keterangan sehat : ada/ tidak

5. Formulir rujukan : ada/ tidak

6. Formulir informed consent : ada/ tidak

7. SOP : ada/ tidak

8. buku register pasien : ada/ tidak

IX. KESIMPULAN

Tidak/ dapat diberikan rekomendasi izin mendirikan klinik utama rawat jalan

Depok, ......................................

Pimpinan Klinik Pemeriksa :

(...........................................) 1. ....................................................

2.......................................................