LEMBAR OBSERVASI KEPATUHAN HAND HYGIENEDI INSTALASI RAWAT

NAMA RUANG/KELAS :
JUMLAH TEMPAT TIDUR/TT :
HARI/TANGGAL OBSERVASI :
JUMLAH PASIEN :
JUMLAH PERAWAT JAGA :

A. LEMBAR OBSERVASI PROFIL DATA PERAWAT

NO DATA PERAWAT PERAWAT 1 PERAWAT 2 PERAWAT 3

1 Nama

2 Alamat

3 Usia

4 Jenis kelamin

5 Status perkawinan

6 Pendidikan

7 Masa kerja

8 Pelatihan yang pernah diikuti

9 Status karyawan (tetap/kontrak)

 B. LEMBAR OBSERVASI PROFIL DATA PASIEN
NO DATA PASIEN PASIEN 1 PASIEN 2 PASIEN 3

1. 1. 1.

2. 2. 2.

1 Diagnosa pasien 3. 3. 3.

4. 4. 4.

5. 5. 5.

1. 1. 1.

2. 2. 2.
Tindakan terapi
2 medis/pemeriksaan 3. 3. 3.
penunjang
4. 4. 4.

5. 5. 5.

1. 1. 1.

2. 2. 2.

3 Jenis asuhan keperawatan 3. 3. 3.

4. 4. 4.

5. 5. 5.

4 Alamat
 C. LEMBAR OBSERVASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEPATUHAN HAND HYGIENE

NO FAKTOR YANG MEMPENGARUHI YA TIDAK KETERANGAN

Ketersediaan fasilitas hand hygiene meliputi :

1. Wastafel untuk cuci tangan

2. Kran air berfungsi dengan baik

3. Sabun cair di setiap wastafel

1 4. Tissue towel di setiap wastafel

5. Tersedia alkohol, hand rub di setiap tempat tidur

6. Tersedia tempat sampah didekat wastafel

7. Tersedia alkohol hand rub di setiap kamar

8. Tersedia alkoholhand rub di setiap troli

Kegiatan supervise kepatuhan hand hygiene (dokumen
2
laporan, proses pemantuan sesuai SPO, dll)
Laporan berkala setiap minggu/bulan tentang
3
kepatuhan hand hygiene oleh tim PPI
4 SPO tentang kepatuhan hand hygiene
Pengetahuan tentang hand hygiene melalui poster,
5
atau leaflet di setiap ruang
 D. LEMBAR OBSERVASI KEPATUHAN HAND HYGIENE PERAWAT SESUAI INDIKASI 5 MOMENT

PASIEN 1 PASIEN 2 PASIEN 3

NO TINDAKAN NAMA…………..... NAMA……………. NAMA……………. KETERANGAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

A Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir :

1 Sebelum menyentuh pasien

2 Sebelum melakukan tindakan aseptic

Setelah terpapar/terkena cairan yang beresiko

3 (darah, cairan tubuh sekresi/eksresi, luka
terbuka)

4 Setelah menyentuh pasien

5 Setelah menyentuh area di sekitar pasien

Ketepatan mencuci tangan 6 langkah selama 40

6
– 60 detik

B Hand rub dengan cairan alkohol :

Setelah kontak dengan kulit pasien

7 (pemeriksaan TTV, mengangkat pasien,
mengganti infus)
 Setelah kontak dengan benda-benda mati
8
disekitar pasien

Sebelum memasang kateter atau alat invasive

9
lainnya.

10 Setelah melepas sarung tangan

Ketepatan 6 langkah hand rub selama 20 – 30

11
detik