Lampiran 21

FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Tidak
No Aspek penilaian Dilakukan
dilakukan
Persiapan
1. Sistematika penulisan makalah
2. Penggunaan Bahasa Indonesia yang
baku
3. Penulisan referensi
4. Penggunaan media untuk presentasi
PelaksanaanPresentasi
5. Penggunaan waktu
6. Penggunaan bahasa
7. Penggunaan media
8 Penguasaan situasi/lingkungan
9. Respon terhadap pertanyaan
10. Sistematika penyampaian jawaban
11. Rasionalitas jawaban
12. Penyampaian ide-ide
13. Penguasaan emosi
14. Peran serta anggota kelompok
Evaluasi
15 Kemampuan menanggapi secara
teoritis/konseptual
16. Kemampuan menyimpulkan
17. Kemampuan menerima masukan dari
penyangga
Jumlah
Keterangan : dilakukan nilai 1, tidak dilakukan nilai 0
..................., ................202..
NILAI = TOTAL SCORE x 10 Pembimbing
17

(....................................)
NIP

65
 Lampiran 22

Evaluasi Kompetensi Sebagai Karu

Uraian Tugas Dan Tanggung Jawab Kepala Dilakukan Tidak

No Ruangan

1
Membuat rencana mingguan, dan harian
(Mahasiswa hanya membuat rencana harian dan
mingguan selama berperan sebagai kepala
ruangan).
2
Mengorganisir pembagian tim dan pasien sesuai
dengan jumlah perawat dan kebutuhan pasien

3
Menciptakan iklim komunikasi yang terbuka dengan
semua staf dengan mengadakan pre dan post
conference, pertemuan ruangan dan rutin
memberikan umpan balik tentang prestasi kerja
stafnya.
4
Memberi pengarahan kepada seluruh staf yang ada
diruangannya
5
Melakukan pengawasan terhadap seluruh kegiatan
yang ada diruangannya.
6
Memfasilitasi kolaborasi tim dengan anggota tim
kesehatan lainnya.
7
Melakukan audit asuhan dan pelayanan
keperawatan diruangannya, kemudian
menindak lanjutinya.

Total

Keterangan : dilakukan nilai 1, tidak dilakukan nilai 0

NILAI = TOTAL SCORE x 10 ..................., ................ 202..

Pembimbing
7

66
 (...........................................)
NIP

Lampiran 23

Evaluasi Kompetensi Sebagai Katim/PPJA

No Kegiatan Dilakukan Tidak

I Identifikasi PPJA:
1. Memberi nama perawat dan pasien pada
papan perkembangan
2. Memberi nama perawat asosiet
II Deskripsi catatan pasien saat masuk
1. Data dasar lengkap

2. Terdapat rencana asuhan keperawatan

3. Pengkajian fisik lengkap
III Rencana Asuhan Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan diidentifikasi

2. Tujuan yang diharapkan diidentifikasi

3. Tindakan keperawatan diidentifikasi

4. Tujuan pemulangan pasien diidentifikasi

5. Terdapat tanda tangan PP pada rencana
keperawatan
IV Catatan keperawatan saat pemindahan pasien
:
1. Pengkajian fisik lengkap

2. Terdapat rencana keperawatan

3. Terdapat catatan pemulangan

4. Terdapat resume yang ditanda tangani PP
V Dokumentasi pendidikan kesehatan pasien
1. Terdapat dokumentasi pendidikan
keperawatan
2. Terdapat dokumentasi tentang respon pasien
VI Wawancara dengan pasien
A. Siapa nama PPJAanda?

B. Jika jawaban A ”ya”

1. Apakah PPJA telah mendiskusikan rencana

keperawatan saudara?
2. Apakah PPJAtelah mendiskusikan
mengenai rencana pulang dari rumah
sakit?

67
 VII Wawancara dengan perawat primer
1. Apakah saudara melakukan ronde dengan PA?
2. Apakah saudara memberi bimbingan kepada PA?

3. Apakah saudara menilai PA tentang

pemanfaatan rencana perawatan pasien?
4. Apakah saudara menilai dokumentasi yang
dilakukan PA?
VIII Wawancara dengan perawat asosiet
1. Apakah saudara mendapat bimbingan dari
perawat primer?
2. Apakah saudara menggunakan rencana
perawatan sebagai acuan dalam
melaksanakan Tindakan keperawatan?
3. Apakah saudara mendokumentasikan
tindakan yang sudah dilakukan?
4. Apakah dokumentasi tindakan yang dilakukan
disertai dengan tanda tangan saudara?

Keterangan : dilakukan nilai 1, tidak dilakukan nilai 0

..................., ................202..
NILAI = TOTAL SCORE x 10
13 Pembimbing

(...........................................)
NIP

68
 Lampiran 24

Evaluasi Kompetensi Sebagai Perawat Pelaksana

No Aspek penilaian Dilakukan Tidak

1. Kemampuan menggunakan ketrampilan
interpersonal yang efektif dalam team
work
2 Kemampuan bekerja sama dalam sebuah
team work
3 Kemampuan mengatasi konflik dalam team
work
4. Kemampuan melakukan continuiting
pelayanan
5 Kemampuan mengikuti pre post
conference
6 Kemampuan mengikuti ronde keperawatan
7. Kemampuan mengikuti hand over
8 Kemampuan melakukan discharge planning
9. Kemampuan memberikan dukungan
kepada team work dalam melakukan askep
yang akontabel
10 Keamanan praktek
Total score
Keterangan : dilakukan nilai 1, tidak dilakukan nilai 0

.........................,..................2021
NILAI = TOTAL SCORE x 10 Pembimbing
10

( )

NIP

69
 Lampiran 25

DAFTAR CAPAIAN KETRAMPILAN

No. Capaian Ketrampilan Skor

1 2 3 4 5
1 Kemampuan melakukan konferensi (pre-post
conference)
2 Kemampuan melakukan inform consent
tindakan
3 Kemampuan melakukan rujukan
4 Kemampuan menerima rujukan balik
5 Kemampuan transfer klien
6 Kemampuan melakukan timbang terima
7 Kemampuan melakukan ronde keperawatan

NILAI = TOTAL SCORE x 10 ........................., ................. 202…

Pembimbing
7

( )

NIP

70
 Lampiran 26

DAFTAR HADIR PRAKTEK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
Rumah Sakit :

JAM TANDATANGAN
Tanggal CI/
DATANG PULANG MAHASISWA DOSEN

71