(KOP RUMAH SAKIT)

SURAT KETERANGAN SEHAT JIWA

NO :

NO RM :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD FAUZHAN AMANSYAH

Tempat & Tanggal Lahir : MAKASSAR, 31 MARET 1997

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : BERJO KIDUL RT/RW 04/05 SIDOLUHUR GODEAN

SLEMAN

Dari pemeriksaan psiklatrik, didapatkan hasil sebagai berikut :

Berdasarkan MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) dan pemeriksaan klinis

pada tanggal ………………………… pada nama tersebut diatas, saat ini tidak ditemukan adanya
gejala gangguan jiwa (psikopatologi) bermakna yang mengganggu fungsi dan aktivitas sehari-
hari.
Surat keterangan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan pemberkasan PNS dan tidak
dapat digunakan untuk kepentingan hukum lainnya.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….., …………………….
Dokter Pemeriksa

(Dokter Spesialis Jiwa)

NIP.
 (KOP RUMAH SAKIT)

SURAT KETERANGAN SEHAT JIWA

NO :

NO RM :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : MEDIATMA PEBRIANDITA

Tempat & Tanggal Lahir : LOMBOK TENGAH, 09 FEBRUARI 1996

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : BAT RURUNG, BAREJULAT, JONGGAT, LOMBOK

TENGAH, NUSA TENGGARA BARAT

Dari pemeriksaan psiklatrik, didapatkan hasil sebagai berikut :

Berdasarkan MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) dan pemeriksaan klinis

pada tanggal ………………………… pada nama tersebut diatas, saat ini tidak ditemukan adanya
gejala gangguan jiwa (psikopatologi) bermakna yang mengganggu fungsi dan aktivitas sehari-
hari.
Surat keterangan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan pemberkasan PNS dan tidak
dapat digunakan untuk kepentingan hukum lainnya.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….., …………………….
Dokter Pemeriksa

(Dokter Spesialis Jiwa)

NIP.
 (KOP RUMAH SAKIT)

SURAT KETERANGAN SEHAT JIWA

NO :

NO RM :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : AMIR HAWAJIKI

Tempat & Tanggal Lahir : GRESIK, 14 JANUARI 1998

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : TAMBAK TENGAH, DESA TAMBAK, KECAMATAN

TAMBAK, KABUPATEN GRESIK

Dari pemeriksaan psiklatrik, didapatkan hasil sebagai berikut :

Berdasarkan MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) dan pemeriksaan klinis

pada tanggal ………………………… pada nama tersebut diatas, saat ini tidak ditemukan adanya
gejala gangguan jiwa (psikopatologi) bermakna yang mengganggu fungsi dan aktivitas sehari-
hari.
Surat keterangan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan pemberkasan PNS dan tidak
dapat digunakan untuk kepentingan hukum lainnya.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….., …………………….
Dokter Pemeriksa

(Dokter Spesialis Jiwa)

NIP.
 (KOP RUMAH SAKIT)

SURAT KETERANGAN SEHAT JIWA

NO :

NO RM :

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : RAYMOND CARY TOBING

Tempat & Tanggal Lahir : BEKASI, 11 JUNI 1993

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Alamat : JALAN ANGGUR NO. 5B WISMA SEROJA BEKASI UTARA,

BEKASI, JAWA BARAT

Dari pemeriksaan psiklatrik, didapatkan hasil sebagai berikut :

Berdasarkan MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) dan pemeriksaan klinis

pada tanggal ………………………… pada nama tersebut diatas, saat ini tidak ditemukan adanya
gejala gangguan jiwa (psikopatologi) bermakna yang mengganggu fungsi dan aktivitas sehari-
hari.
Surat keterangan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan pemberkasan PNS dan tidak
dapat digunakan untuk kepentingan hukum lainnya.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….., …………………….
Dokter Pemeriksa

(Dokter Spesialis Jiwa)

NIP.