Nama Desa :

Kecamatan :
Kabupaten :
Tahun :
FORM PENILAIAN LOMBA KEBERSIHAN LINGKUNGAN DESA

No ASPEK INDIKATOR RUBLIK YANG DIEVALUASI SKOR SKOR PEROLEHAN CATATAN

1 kebersihan dan
1 Tidak ada sampah / kotoran dilantai a terpenuhinya 8 indikator 8
kerapihan ruangan
2 tidak ada coretan di dinding b terpenuhinya 7 indikator 7

3 tidak ada debu c terpenuhinya 6 indikator 6

4 tidak ada sarang laba - laba d terpenuhinya 5 indikator 5

5 buku dan berkas tertata rapi e terpenuhinya 4 indikator 4

6 adanya tata cahaya yang memadai f terpenuhinya 3 indikator 3

tidak ada tata cahaya dan
7 adanya sirkulasi udara yang baik g 0
sirkulasi udara yang baik
8 Ruangan tertata rapi
2 tempat sampah
1 tersedia tempat sampah diruangan a terpenuhi 5 indikator 5
di dalam atau
diluar
2 tersedia tempat sampah b terpenuhi 4 indikator 4

3 tempat sampah kuat dan tidak bocor c terpenuhi 3 indikator 3

4 tempat sampah dilapisi plastik d terpenuhi 2 indikator 2

 tempat sampah terbagi menjadi
5 e terpenuhi 1 indikator 1
sampah basah dan kering
f tidak ada tempat sampah 0
3 Jamban Sehat
1 tersedia jamban disetiap rumah a terpenuhi 3 indikator 3
jamban yang digunakan model leher
2 b terpenuhi 2 indikator 2
angsa
jamban yang digunakan model
3 c terpenuhi 1 indikator 1
cemplung
d tidak ada jamban 0
4 Air bersih terpenuhi kebutuhan air bersih bagi
1 a terpenuhi 3 indikator 3
penduduk
2 penduduk menggunakan air PDAM b terpenuhi 2 indikator 2
Penduduk Menggunakan
3 c terpenuhi 1 indikator 1
air Sumur Gali
5 Papan Pengumuman update informasi dalam
1 a terpenuhi 3 indikator 3
papan pengumuman
Keindahan dan kerapian penataan
2 b terpenuhi 2 indikator 2
artikel dalam papan pengumuman
kelengkapan isi papan pengumuman
(pengumuman, artikel,karya ilmiah)
3 c terpenuhi 1 indikator 1
kebersihan tempat papan
pengumuman
d tidak ada papan pengumuman 0

MADURAN,…………………………………………201

(………………………………………………………………)