I '.,.

{'

FORMU LI R I NSPEKSI XESEHATAN 1'}IGKUT*€AI{ DTPGT AIB MIHUM

Nama DAM

Alamat

Nama Pengelola/Pemilik/EenangguEE Jawab

Jumlah Penjamah Pangan

Operator Dam
Tangga l/Bualaxffahuh Mualai Eeroperasi
Lokasi Tempat Sumber

Luas Bangunan

Tanggal Penilaian

Skarjika tidak sesuai

No (riteria Penilaian {Lingkari pada kolom
yang sesuai)

lnspeksi Area LuarTPP

A Lokasi

1 Lokasi bebas banjir 3

2 Lokasi bebas dari pencemaran bau/asapldebu&otoran 1

3 Lokasi bebas dari sumber vektor dan binatarg pembawa penyakit 1

B Desain Bangunan Luar

Bangunan:

a. Bahan bangunan kuat 1

b. Mudah dibersihkan L
1 C. Mudah dalam pemeliharaan 1

Tidak ada lubang/retakan yang terbuka ke area dalam bangunan {tempat sarang atau akses
d. 1
vektor dan binatang pembawa penfakit masuk ke area pengolahan)
Tidak ada sawang/bebas kotoran 1

Ierdapat drainase yang:

2 L Bersih 1

lidak ada luapan air / sumbatan 1

3 Tersedia wastafel untuk cuci tangan 1

Wastafel:
a. Ierdapat petunjuk cuci ta n gan 1

5. Ierdapat sabun cair untuk cuci tangan 2

4 C, Iersedia air mengalir 2

d. lersedia pengering tangan 1

Bahan kuat 1
L

f Desain mudah dibersihkan 1

Inspeki Area Dalam atau Froses DepotAir Minum

A Desain Bangunan dan Fasilitasnya

Dinding:

a. Bersih {tidak ada kotoran, jamur ata$ cat mengelugas} I

I
b. Tidak retak 1

c. B€rwarna terang 1
 Skor lika tidak sesuai
No Krlteria Penilaian {Lingleari pada kolom
yang sesuai)
Lantai:

a. Bersih ttidak rda kotoran atau jamur) 1

], Baha* kuat {tidak retak} I

2 Iidak ada genangan air istruktur lantai landai &e arah pembuangan air) :
d. Kedap air 7

Permukaan rata 1

d. Iidak licin 1

LangitJangit:
Bersih (tidak ada kotoran atau jamur) 1

o, Kuat 1

Mudah dibersihkan 1
3
Permukaan rata fiika tidak rata maka harus bersih, bebas debu atau velctsr dan tinatang
d. 1
pembawa penyakit)
Berwarna terang L

Ketinggian cukup {peralatan tidak menyentuh langit-langit} 1

:encahayaan cukup dan lampu tercover

4 {cover terbuat dari material yang tidak mudah pecahi 1

5 fidak ada vektor dan binatang pembawa p€hyak t atau hewan petiharaan berkeliararr di area ini 3

Metode pengendalian vektor dan binatang pembawa penyakittidak menggunakan

6 3
racun tetapi jebakan/perangkap yang tidak mengontaminasi pangan

Bahan kimia Fofi pangan ya*g digunakan pada area ini memiliki label identitas dengan vclume sesuai
7
penggunaan harian {bukan kemasan besar} z

I Ventilasi udara cukup 1

9 ferdapat tempat sampah z
lempat sampah:
10
Tertutup rapat 2
b. Tidak ada bau yang menyengat z
Tidak ada tumpukan sampah. Frekuensi pernbuangan teratur 2
d. Pembuangan minimal 1 X 24 jam 1

77 Memiliki akses ke kanrar mandi atau jamban 2

Iika DAM memiliki toilet di dalam bangunan, maka:

Oesain:

1. Kuat 1

2. Permukaan halus 1

3. Mudah dibersihkan 1
4. Pintu tidak membuka langsung ke ruang pengolahan 3
b. Jumlah cukup 1
12
Tersedia:
1. Air mengalir 3
2. Sabun cair untuk cuci tangan 3
c. 3. Tempah sarnpah 1

4. Tisulpengering 7
5. Ventilasi yang baik 2
6. Petunjuk cuci tangan setelah dari toilet 2
 Skoriika tidak sesuai
No l{riteria Penilaian tl*ngkari pada kolom
yang sesuai)

B Penjamah Pangan/Operator DAM

Personil yang bekerja pada area ini:

a. Sehat 3
b. Menggunakan pakaian kerja yang hanya digunakan di tempat kerja 2

c. Berkuku pendek, bersih dan tidak memakai pewarna kuku 3

,
o'
Selalu mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir sebelum dan secara berkala saat
3
mengolah pangan
Pada saat menanggani pangan tidak
1. merokok 3
1
2. bersin atau batuk di atas pangan langsung 3
3. meludah 3
Jika terluka maka luka ditutup dengan perbanlsejenisnya dan ditutup
f penutup tahan air dar kondisi bersih 3

Melakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala minirnal 1 tsatu) kali dalam setahun,
g' dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari fasilitas pelayanan kesehatar
7

Pengelolalpemilik/penanggung jawabldan penjamah pangan memiliki

h. 3
sertifikat telah mengikuti pelatihan higiene sanitasi Depot Air Minum

c Peralatan

Peralatan {pipa pengisian air baku, pornpa penghisap dan penyedot keran pengisian air minum,
keran pencucian/pembilasan galon, kran penghubung, dan peralatan disinfeki) yang digunakan:

a. Bahan kuat 2
1
b. Tidakberkarat 'ir 3
c. Tara pangan lfood gradel 3
e. Bersih sebelum digunakan 2

d. Setelah digunakan kondisi bersih dan kering 2

Mikrofilter
a. Tara pangan lfoadgradel 3
Da lam masa pakailtidak kedaluwarsa (dibukti*an dengan dckumen/rekaman
b, 3
mikrofilter dari pabrik)
Terdapat lebih dari satu mikro filter
c. 3
2 dengan ukuran berjenjang
Pembersihan menggunakan sistem
d. 3
pencucian terbalik {back washing I

Jika sistem pembersihan back washing tidak tersedia, rnaka DAM harus memiliki jadwal
e. pengantian tabung mikrofilter secara rutin {dibuktikan 3
dengan rekaman penggantian mikrcfilter|

3 Terdapat peralatan sterilisasi/disinfeki air {contoh: lJltra Violet, Azonisqsi atau Reuerse Osmosis } 3

Peralatan sterilisasi:

a. Berfungsi dengan baik 3

4 Masa pakai peralatan sterilisasi sesuai dengan standar pabrikan alat tersebut dibuktikan dengan
b. catatan tanggal pemasangan dan data standar masa paLai alat {dapat diperoleh dari kemasan 3
pabrikan peralatan).

Tandon air baku:

5 a. Tara pangan lfood grode) 3
b. Tertutup dan terlindungi dari cahaya matahari langsung 2
 Skor jika tidak sesuai
No Kriteria Penilaian {tingkari pada ko}om
yang sesuai)

6 Terdapat fasilitas pencucian dan pembilasan galon air 3

7 Fasilitas pengisian galon air dalam ruailgan tefiutup 3

Wadah/galon:

I a. Sebelum dilakukan pengisian dilakukan penyikatan bagian dalam galon sekitar 30 detik 3

c. Pembilasan sebelum pengisian dilakukan dengan penyemprctan air produk selama 10 detik 3

c. Sesudah terisi ma&a disimpan dalam kondisi tertutup rapat 3

,
o'
€a{ot yang sudah terisi langsung diberikan kepada konsurnen dar tidak baleh disimpan pada
1
DAM lebih dari 1x24 jam

i',$'lri tlrii;il,iiliii
Terdapat bukti tertulis nota pembelian air baku dari perusahaan pengangkutan air/sertifikat sumber
1 3
air
Total Nilai Ketidaksesuaian 165

Rumus Perhitungan = 1o0 - {{total nilai ketidaksesuaian/165} * 1O0}

w
::ii::!:::ij,il

: r .l
Sesuai {beri tanda
centang iika sesuail

Produk akhir air minum yang dihasilkan oleh DAM sesuai dengan persyaratan kualitas air minum
1
sesuai peraturan terkait yang berlaku tentang persyaratan kualitas air minum

Melakukan pengujian semua parameter isesuai persyaratan yang berlaku] minimal sekali dalam 6
2 {enami bulan secara mandiri di laboratorium terakreditasi atau laboraterium yang ditunjuk oleh
pemerintah daerah

Melakukan pengujian f. coli setiap tiga bulan sekali secara mandiri di laboratcrium terakreditasi atau
3
laboratorium yang ditunjuk oleh pemerintah daerah

4 Melaporkan hasil analisis air kepada dinas kesehatan minimal dua kall dalam setahun

Petugas Pemerika, Pengelala/Pemilik/Penanggung Jawab,

'..*

t .............................,........,........". l