FORM INSPEKSI TTU

SEKOLAH

SD/MI :
Desa :Lolowano
Kecamatan :Tanarighu
Kabupaten :Sumba Barat

Jumlah Siswa :
Jumlah Guru :
Jumlah Staf :
Jumlah Jamban :
Jumlah SAB :

No Variabel Ya Tidak

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN

1 Lokasi
A Jauh dari sumber pencemaran
B Tidak terletak di daerah rawan bencana
2 Atap
A Bahan kuat
B Kemiringan atap cukup
C Tidak bocor
3 Langit-Langit
A Bersih,kuat,tidak retak
B Warna terang
C Terbuat dari bahan yang memenuhi syarat Kesehatan
D Langit-langit minimal 3m dari permukaan lantai
4 Dinding
A Bersih, tidak lembab, berwarna terang
B Dinding terbuat dari tembok, kuat dan tidak mudah
retak
5 Lantai

A Bersih
B Terbuat dari bahan kuat, kedap air

C Tidak licin
D Warna terang
6 Pintu
A Terdiri dari 2 daun pintu
B Ukuran pintu cukup lebar
7 Jendela
 A Dapat dibuka dan ditutup
B Untuk ruang tertentu (lab, perpustakaan, ruang
computer) diberi besi pengaman
PERSYARATAN KESEHATAN RUANG
1 Ruang kelas
A Kepadatan ruang kelas minimal 1,75m2/murid
B Jarak papan tulis dengan meja siswa paling depan
minimal 2,5m dan jarak dengan meja siswa paling
belakang maksimal 9m
C Meja tulis bersih
D Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih yang
mengalir di depan ruang kelas, minimal 1 tempat cuci
tangan untuk 2 kelas
E Tidak ada keluhan bising dari siswa
F Pencahayaan cukup, tidak silau
G Ventilasi menjamin aliran udara segar di dalam
ruangan dengan baik
2 Ruang UKS
A Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih yang
mengalir
B Luas minimal 27m2
PERSYARATAN KESEHATAN FASILITAS SANITASI
1 Penyediaan air bersih
A Tersedia dalam jumlah cukup, minimal 15 lt/org/hari
B Memenuhi syarat fisik
C Jarak sarana air bersih dengan sumber pencemar
minimal 11 m
2 Toilet(kamar mandi, wc, Urinoir)
A Bersih dan tidak berbau
B Kuantitas air cukup
C Lantai tidak ada genangan air
D Terdapat ventilasi
E Terpisah antara laki-laki dan Perempuan
F Lantai kedap air,tidak licin
3 Sarana pembuangan air limbah
A Terbuat dari bahan kedap air dan tertutup
B Tidak mencemari lingkungan
C Terdapat bak penampung air limbah
4 Sarana pembuangan sampah
A Setiap ruangan tersedia tempat sampah yang
dilengkapi dengan penutup
B Tersedia TPS
C Pemilihan sampah organic dan non organic
D Letak TPS dengan ruang kelas minimal 10 m
5 Halaman
a Mempunyai batas yang jelas, dilengkapi dengan pagar
yang kuat dan aman
B Bersih, tidak becek, tidak berdebu

c Tersedia tempat upacara

d Tersedia akses tempat parkir kendaraan

6 Vector

A Bebas lalat
B Bebas jentik nyamuk
 C Bebas kecoa
D Bebas tikus

FORM INSPEKSI TTU

GEREJA
Alamat :
Jumlah Jemaat :
Jumlah Pendeta :
Jumlah Majelis :
No Uraian Skor Penilaian
I BAGIAN LUAR 50
a Halaman 10
-Bersih, tidak terdapat Sampah berserakan
dan genangan air
b Tempat Sampah 10
-Tersedia tempat pengumpul sampah yang
tertutup
c Pembuangan air limbah 10
-Air mengalir lancer, saluran bersambung
dengan saluran pembuangan air kotor umum
yang kedap air
d Jamban 10
-Tersedia jamban minimal 1 buah
e Penyediaan air bersih 10
-Memenuhi persyarat kesehatan dan selalu
tersedia setiap saat
II BAGIAN DALAM 50
a Ruang sembayang bersih
b Peralatan/kursi bersih
c Tersedia kotak sampah
d Pencahayaan (Tidak menyilaukan/cukup
terang)
e Lantai (mudah dibersihkan,tidak terdapat
retakan dan tidak licin)
JUMLAH

Keterangan Tanggal Penanggung Petugas

Pemeriksaan Jawab
MS:76-100 Fandi Yulens Billy, A.Md.KL

TMS:0-75

NIP : 199207272023211009

FORM INSPEKSI TTU

PERKANTORAN
No Uraian Skor Penilaian
I LINGKUNGAN
Halaman 10
A Halaman bersih,rapi,tidak ada 5
genangan air
B Halaman bersih,ada genangan air 3
C Halaman kotor ada genangan air 2

TEMPAT PENGUMPULAN SAMPAH 10

A Tertutup,bersih,kedap air (dari 5
TPS ke TPA Sanitari Landfiel)
B Tertutup,kotor,kedap air (dari TPS 3
ditimbun/open dumping)
C Terbuka,kotor,kedap air (dari TPS 2
ditimbun dan dibakar)
SPAL 10
A Saluran tertutup,aliran 5
lancar,dilengkapi bak resapan
B Saluran terbuka,aliran 3
lancer,langsung keresapan
C Saluran terbuka,atau tertutup 2
aliran tidak lancer dan tidak
resapan
II BANGUNAN
RUANG KERJA/RUANG RAPAT 10
A Ruang bersih,dilengkapi sarana 5
sanitasi dasar dan bebas asap
rokok
B Ruang bersih,dilengkapi sarana 3
sanitasi dasar dan ada asap rokok
C Ruang kotor,sarana sanitasi dasar 2
tidak lengkap dan ada asap rokok
III FASILITAS SANITASI DAN PENEDUH
PENEDUH/AYOMAN 10
A Ruang/teras ada tanaman dalam 5
pot,dilengkapi taman,pohon yang
cukup
B Ruang/teras ada tanaman dalam 3
pot,ada taman,pohon jumlah
kurang
C Ruang/teras tidak ada pot, taman 2
maupun pohon

JAMBAN 10
A Jamban bersih,tidak bau,leher 5
angsa,tersedia air yang cukup
B Jamban bersih,tidak bau,leher 3
angsa,tersedia air tidak cukup
C Jamban kotor,bau,bukan leher 2
angsa,dan tidak tersedia air
IV LAIN-LAIN
KOTAK P3K 10
A Ada,lengkap dengan obat-obatan 5
B Ada,obat-obatan tidak lengkap 3
C Tidak ada 2
TEMPAT PARKIR, POSTER “JAGALAH 10
KEBERSIHAN/JANGAN BUANG SAMPAH
SEMBARANGAN
A Ada,mudah dibaca dan rapi 5
B Ada,sulit dibaca/tidak jelas 3
C Tidak ada 2
JUMLAH

Mengetahui:
KEPALA DESA PETUGAS KESEHATAN LINGKUNGAN

FANDI YULENS BILLY, A.Md.KL

AGUSTINUS UMBU LELE NIP: 199207272023211009
NIP:

Keterangan:
Jumlah nilai maksimal :8x5 =40
Memenuhi Syarat :>80% =>36
Keadaan Sedang :<80-60 =<36-27
Tidak Memenuhi Syarat :<60% =<27

FORM INSPEKSI TTU

FASILITAS LAYANAN KESEHATAN

Nama Puskesmas :Puskesmas Lolowano

Alamat Puskesmas :Jl.Loko Ry,Desa Lolowano,Kecamatan Tanarighu

Kabupaten/Kota :Sumba Barat

Provinsi :Nusa Tenggara Timur

Nama Kepala Puskesmas :Hermanus Tenggo, AMK

Nama Penilai :Fandi Yulens Billy, A.Md.KL

Tanggal Penilaian :

NO VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI S TGL

KESLING K IKL
O S S
R K K
O O
R R
1 2 3 4 5 6
I BANGUNAN LUAR 1 A Pagar membatasi 4
BOBOT(10) lingkungan sekitar dengan
kuat,bersih,permanen.
1. Pagar
B Hanya ada 2 kriteria 3
Diatas
C Hanya ada 1 kriteria 2
Diatas
D Tidak ada kriteria diatas 1
2. Halaman 1 A Halaman puskesmas ada 4
(taman,jalan tempat parkir, ada
,dan tempat TPS,ada taman, bersih
parkir)
B Hanya ada 3 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 2 kriteria 2
diatas
D Hanya ada 1 atau tidak 1
ada kriteria diatas
3. Teras 2 A Teras lantai,tidak 4
retak,bersih,kedap air
dan mudah dibersihkan
B Hanya ada 3 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 2 kriteria 2
diatas
D Hanya ada 1 atau tidak 1
ada kriteria diatas
4. Dinding Luar 2 A Dinding luar: tidak 4
Bangunan retak,permukaan
rata,bersih,kedap air
B Hanya ada 3 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 2 kriteria 2
diatas
D Hanya ada 1 atau tidak 1
ada kriteria diatas
5. Atap dan 2 A Bersih tidak retak,tidak 4
Langit- bocor,cat tidak
langit mengelupas,tinggi langit-
langit min 2,5m dari
lantai
B Hanya ada 3 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 2 kriteria 2
diatas
D Hanya ada 1 atau tidak 1
ada kriteria diatas
 6. Saluran 2 A Kondisi sarana baik,tidak 5
Buangan air tergenang air,saluran
hujan/riol tertutup
B Hanya ada 2 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 1 kriteria 2
diatas
II BANGUNAN 3 A Tidak retak,permukaan 4
DALAM rata,berwarna
BOBOT (15) terang,bersih dari
1. Dinding noda,tinggi porselin 1,5m
dari lantai
B Hanya ada 4 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 3 kriteria 2
diatas
D Hanya ada 2 kriteria 1
diatas
2. Pintu,jendela 3 A Berfungsi dengan baik dan 4
, kaca dan bersih,pintu dapat
ventilasi mencegah masuknya
serangga/kecoa,kaca
jendela bersih dan tidak
pecah,ventilasi
berfungsi,kelembaban
terjaga
B Hanya ada 4 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 3 kriteria 2
diatas
D Hanya ada 2 kriteria 1
diatas
3. Atap dan 3 A Langit-langit min 2,5m 4
langit-langit dari lantai,rata,tidak
retak,atap tidak
bocor,bersih dan mudah
dibersihkan
B Hanya ada 4 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 3 kriteria 2
diatas
D Hanya ada 2 kriteria 1
diatas
4. Lantai 3 A Tidak retak,bersih,kedap 5
air dan mudah dibersihkan
B Hanya ada 2 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 1 kriteria 2
diatas
5. Tata ruang 3 A Penerangan cukup untuk 7
dan membaca pada sudut
penerangan yang paling gelap dan
tata ruang rapi
B Hanya ada 1 kriteria 3
diatas
III SARANA 10 A Ketersediaan air bersih 5
FASILITAS cukup (1,5-1,8 m2);
SANITASI distribusi perpipaan;
BOBOT (49) memenuhi syarat secara
1.Penyediaan fisik,kimia,dan
air mikrobiologi(dengan
menunjukan hasil
pemeriksaan laboratorium
secara rutin atau water
test kit)
B Hanya ada 2 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 1 kriteria 2
diatas
2.Jamban/ 10 A Tersedianya kamar mandi 4
 kamar mandi dan WC untuk karyawan
dan pengunjung,letak
terpisah,bersih tidak
berbau,tidak ada air
tergenang,tidak ada
jentik nyamuk, dengan
rasio 1:10 untuk
karyawan, 1:5 Khusus
puskesmas perawatan
B Hanya ada 4 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 3 kriteria 2
diatas
D Hanya ada 2 kriteria 1
diatas
3.SPAL & IPAL 6 A Berfungsi tertutup,kedap 5
air,tidak ada genangan air
di SPAL
B Hanya ada 3 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 2 kriteria 2
diatas
4.Sampah 8 A Ada tempat sampah di 4
setiap ruangan
pelayanan,kedap air,ada
pemisahan sampah
infeksius,pemberian
label,dilapisi kantong
plastic,pengosongan
sampah setiap hari (1x24
jam) dan ada penanganan
khusus untuk sampah
infeksius
B Hanya ada 5 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 4 kriteria 2
diatas
D Hanya ada 3 kriteria 1
diatas
5.Wastafel 5 A Berfungsi dengan 5
baik,tersedia pada
pelayanan
(KIA/KB,Laboratorium,Poli
Gigi/R.Perawatan), ada
lap pengering,tersedia
anti septic
B Hanya ada 3 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 2 kriteria 2
diatas
6.K ualit as 10 A Tidak bising(<55dB),ada 5
u dara dan ventilasi udara,tidak
k ebisi ngan lembab(40-
d alam ruang 60%),pencahayaan cukup
disetiap ruang
pelayanan,tidak
pengap(ditunjukan dengan
bukti dari hasil IKL
Petugas Kesling)
B Hanya ada 3-4 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 2 kriteria 2
diatas
IV MANAJEMEN 4 A Ada struktur atau 4
DALAM & petugas,pedoman/SOP,pen
KETERTIBAN jabaran uraian tugas,hasil
BOBOT (13) penilaian,arsip
1. Pengelolaan laporan,kegiatan
Puskesmas pembinaan dari kab/kota
Bersih dan tersedia alat
kebersihan
 B Hanya ada 5-6 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 3-4 kriteria 2
diatas
D Hanya ada 2 atau kurang 1
kriteria diatas
2. Penampilan 3 A Penampilan rapi dan 5
petugas bersih,seragam,memakai
atribut lengkap dan ramah
B Hanya ada 2 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 1 kriteria 2
diatas
3. Disiplin 3 A Ada buku tamu,daftar 5
petugas hadir,uraian
tugas,kehadiran tepat
waktu
B Hanya ada 3 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 2 kriteria 2
diatas
4. Ketertiban 3 A Ada alur unit 5
pelayanan,papan nama
puskesmas,ada papan
nama ruang di inti
masuk,petugas piket
B Hanya ada 3 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 2 kriteria 2
diatas
V RUANG 3 A Ada ruang rapat,Tempat 5
TAMBAHAN ibadah,ruang olah raga
BOBOT (3)
B Tidak adanya salah satu 3
ruang
C Hanya ada salah satu 2
ruang saja
VI PELESTARIAN 3 A Ada pohon 5
LINGKUNGAN pelindung,biopori,pembua
BOBOT (3) tan pupuk kompos
B Hanya ada 2 kriteria 3
diatas
C Hanya ada 1 kriteria 2
diatas
VII EDUKASI 4 A Adanya media promosi 7
PERILAKU SEHAT tentang kebersihan
BOBOT (4) (memasang
himbauan,stiker,poster,le
aflet,larangan
merokok,CTPS,dilarang
meludah) diseluruh
lingkungan puskesmas
B Belum atau baru Sebagian 3
kecil adanya media
promosi tentang
kebersihan (memasang
himbauan,stiker,poster,le
aflet,larangan
merokok,CTPS,dilarang
meludah) diseluruh
lingkungan puskesmas
VIII GERAKAN 3 A Adanya Gerakan dan 7
KEBERSIHAN kebijakan jumat
BOBOT (3) bersih,penghijauan atau
sejenisnya
B Hanya ada salah satu 3
kegiatan diatas
TOTAL BOBOT 100 TOTAL NILAI/SKOR 250
( I+II+III+IV+V+VI+VII+VIII)