FORM INSPEKSI MAINTAINANCE BUILDING

RS RST DOMPET DHUAFA

Ruangan :
Bulan :

NO KOMPONEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
A KORIDOR DAN LANTAI
1 Bebas dari gangguan/penghalang
2 Lantai utuh/tdk rusak
3 Dalam kondisi baik
4 Tidak licin
B PENCAHAYAAN
5 Pencahayaan mencukupi
6 Warna lampu alami
7 Pencahayaan tdk silau
8 Lampu dan stop kontak bersih
9 Lampu emergency berfungsi baik
C JENDELA
10 Jendela tertutup
11 Jendela dalam kondisi baik
12 Daun jendela bersih tdk berdebu
D PENYIMPANAN
13 Tempat penyimpanan barang mencukupi
14 Barang-barang tersimpan rapi
15 Akses memadai
16 Tersedia tangga utk mengambil barang ditempat yg tinggi
17 Rak-rak penyimpanan tdk berdebu dan kotor
E RUANG KANTOR
18 Kursi kantor Ergonomis
19 Terdapat ruang untuk kaki
20 Terdapat tangan kursi dan kondisi baik
21 Tinggi kursi bisa diubah/disesuaikan
22 Ruang kerja mencukupi bagi semua staff
23 Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup
24 Pencahayaan mencukupi
25 Terdapat ventilasi udara
26 Suhu ruangan mencukupi
F PEMBUANGAN SAMPAH/LIMBAH
27 Kemasan pembuangan tersedia sesuai standar
28 Sampah/limbah dibuang sesuai tempatnya
29 Kemasan menggunakan warna standar
30 Terdapat label pada kemasan sampah/Limbah
31 Sampah/limbah dibuang secara teratur/kemasan tidak penuh
32 Terdapat troli/alat pengangkut sampah/limbah
33 Troli/alat pengangkut sampah/limbah dalam kondisi baik dan
bersih
34 Terdapat tempat penyimpanan sampah/limbah sementara
35 Tempat penyimpanan limbah sementara dalam kondisi bersih dan
rapi
36 Tempat penyimpanan limbah sementara tertutup
37 Semua kemasan limbah diberi label yang jelas
G TABUNG OKSIGEN
38 Tersedia troli pengangkut tabung
39 Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen
40 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label
41 Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia
42 Terdapat indicator isi tabung
43 Terdapat penutup kepala tabung
H BAHAN BERBAHAYA
43
Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap bahan kimia yang digunakan
44 MSDS/LDKB mudah didapat
45 Tersedia Alat Pelindung Diri yang tepat
46
Bahan kimia mudah terbakar disimpan didalam lemari tahan api
47 Ruang penyimpanan bahan kimia memiliki ventilasi yang
memadai
I BAHAYA LISTRIK
48 Stop kontak dalam keadaan baik
49 Kabel-kabel dalam keadaan baik
50 Terdapat tray untuk kabel
51 Alat-alat dalam perbaikan diberi label/dikunci
J TOILET UMUM/STAF
52 Ruang toilet bersih dan tidak berbau
53 Tersedia sabun pencuci tangan
54 Tersedia tissue
55 Urinase/closet bersih dan berfungsi baik
K JALUR EVAKUASI
56 Terdapat tanda jalur evakuasi
57 Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area
58 Jalur evakuasi bebas hambatan
59 Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi
L APAR
60 Tersedia APAR
61 APAR berfungsi dengan baik/tidak rusak
62 APAR tidak kadaluarsa
M CCTV
63 Tersedia CCTV
64 CCTV berfungsi dengan baik/tidak rusak
65 Terdapat CCTV pada daerah berisiko kehilangan/gangguan
N LINEN
66 Penempatan Linen rapih/Tidak

Dibuat Oleh Disetujui Oleh

Maintainance Building Kord IPSRS

Lutfiana Ahmad Yani
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
 FORM INSPEKSI K3
RS RST DOMPET DHUAFA
Ruangan
Bulan
Minggu
NO BAGIAN STANDAR 1 KETERANGAN 2 KETERANGAN 3 KETERANGAN 4 KETERANGAN 5 KETERANGAN
1 DINDING a.Tdak Berdebu
b.Tidak Bernoda
c.Tidak Terkelupas
2 LANTAI a.Tidak Licin
b.Tidak Berdebu
c.Tidak kotor
d.Tidak Retak
3 JENDELA+KACA a.Tidak Berdebu
b.Tidak Ada kotoran
Jendela tertutup
Jendela dalam kondisi baik
Daun jendela bersih tdk berdebu
4 PENCAHAYAAN Pencahayaan mencukupi
Warna lampu alami
Pencahayaan tdk silau
Lampu dan stop kontak bersih
Lampu emergency berfungsi baik
5 RUANG KANTOR Kursi kantor Ergonomis
Terdapat ruang untuk kaki
Terdapat tangan kursi dan kondisi baik
Tinggi kursi bisa diubah/disesuaikan
Ruang kerja mencukupi bagi semua staff
Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup
Pencahayaan mencukupi
Terdapat ventilasi udara
Suhu ruangan mencukupi
6 PLAFON a.Tidak Ber debu
b.Tidak Ada sarang laba laba
c.Tidak ber noda
7 WASTAFEL a.Tidak kotor
b.Tidak berlumut
8 L. INFEKSIUS a.Dilapisi plastik kuning
b.Tidak ada samph non meds
c. Tdak meluap
Kemasan pembuangan tersedia sesuai standar

Sampah/limbah dibuang sesuai tempatnya

Kemasan menggunakan warna standar

Terdapat label pada kemasan sampah/Limbah

Sampah/limbah dibuang secara teratur/kemasan tidak penuh

Terdapat troli/alat pengangkut sampah/limbah

Troli/alat pengangkut sampah/limbah dalam kondisi baik dan bersih

Terdapat tempat penyimpanan sampah/limbah sementara
Tempat penyimpanan limbah sementara dalam kondisi bersih dan
rapi
Tempat penyimpanan limbah sementara tertutup
Semua kemasan limbah diberi label yang jelas
 Minggu
NO BAGIAN STANDAR 1 KETERANGAN 2 KETERANGAN 3 KETERANGAN 4 KETERANGAN 5 KETERANGAN
9 L.NON INFEKSIUS a.Dilapisi plastik hitam
b.Tidak ada sampah medis
c.Tidak meluap
10 LIMBAH B3 Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap bahan kimia yang digunakan
MSDS/LDKB mudah didapat

Tersedia Alat Pelindung Diri yang tepat

Bahan kimia mudah terbakar disimpan didalam lemari tahan api

Ruang penyimpanan bahan kimia memiliki ventilasi yang memadai

11 TEMPAT TIDUR a.tidak berdebu

b.Tidak bernoda
12 SALURAN LIMBAH a.Tidak mampet
b.Tidak ada kotoran
13 SERANGGA/BINANTANG a.Tidak mengganggu
b.Tidak merusak
14 KAMAR MANDI/WC a.Tidak licin
b.Tidak Gelap
c.Tidak bekerak
d.Tidak ada serangga
15 AIR BERSIH a.Tidak kosong
b.Tidak ada kotoran
16 TANAMAN/POT a.Tidak ada rokok
b.Tidak ada sampah
17 TABUNG OKSIGEN Tersedia troli pengangkut tabung
Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen
Tabung kosong dipisahkan dan diberi label
Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia
Terdapat indicator isi tabung
Terdapat penutup kepala tabung
Outlet Gas Medis
Jumlah Flow Meter
18 BAHAYA LISTRIK Stop kontak dalam keadaan baik
Kabel-kabel dalam keadaan baik
Terdapat tray untuk kabel
Ada Gangguan Listrik
Alat-alat dalam perbaikan diberi label/dikunci
19 TOILET UMUM/STAF Ruang toilet bersih dan tidak berbau
Tersedia sabun pencuci tangan
Tersedia tissue
Urinase/closet bersih dan berfungsi baik
20 JALUR EVAKUASI Terdapat tanda jalur evakuasi
Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area
Jalur evakuasi bebas hambatan
Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi
21 APAR Tersedia APAR
APAR berfungsi dengan baik/tidak rusak
APAR tidak kadaluarsa
22 CCTV Tersedia CCTV
CCTV berfungsi dengan baik/tidak rusak
Terdapat CCTV pada daerah berisiko kehilangan/gangguan
23 LINEN Penempatan Linen rapih/Tidak

Minggu
NO BAGIAN STANDAR 1 KETERANGAN 2 KETERANGAN 3 KETERANGAN 4 KETERANGAN 5 KETERANGAN
24 AC Jumlah Pasien
Suhu
Fan
25 IT Jaringan internet
Adamya Gangguan Jaringan
26 LIFT Berfungsi dengan baik
Bersih

Dibuat Oleh Mengetahui Oleh

Team K3
Rahayu Purwanti Wardani Ka.K3
drg. Boy Muhammad
CHEKLIST KEBERSIHAN RUANG
RS RUAMH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA BOGOR
BAGIAN KESLING

HARI/TANGGAL
RAUANGAN

KONDISI
NO BAGIAN STANDAR KEBERSIHAN YA TIDAK
1 DINDING a.Tdak Berdebu
b.Tidak Bernoda
c.Tidak Terkelupas
2 LANTAI a.Tidak Licin
b.Tidak Berdebu
c.Tidak kotor
d.Tidak Retak
3 JENDELA+KACA a.Tidak Berdebu
b.Tidak Ada kotoran
4 ATAP a.Tidak Ber debu
b.Tidak Ada sarang laba laba
c.Tidak ber noda
5 WASTAFEL a.Tidak kotor
b.Tidak berlumut
6 TEMPAT SAMPAH INFEKSIUS a.Dilapisi plastik kuning
b.Tidak ada samph non meds
c. Tdak meluap
7 TEMPAT SAMPAH NON INFEKSIUS a.Dilapisi plastik hitam
b.Tidak ada sampah medis
c.Tidak meluap
8 TEMPAT TIDUR a.tidak berdebu
b.Tidak bernoda
9 SALURAN LIMBAH a.Tidak mampet
b.Tidak ada kotoran
10 SERANGGA/BINANTANG a.Tidak mengganggu
b.Tidak merusak
11 KAMAR MANDI/WC a.Tidak licin
b.Tidak Gelap
c.Tidak bekerak
d.Tidak ada serangga
12 AIR BERSIH a.Tidak kosong
b.Tidak ada kotoran
13 TANAMAN/POT a.Tidak ada rokok
b.Tidak ada sampah
 MENGETAHUI Kord.IPSRS
RUANGAN

(………………………………) Ahmad Yani

TINDAK LANJUT
 FORM INSPEKSI MAINTAINANCE BUILDING
RS RST DOMPET DHUAFA
Ruangan
Bulan
NO BAGIAN STANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 DINDING a.Tdak Berdebu
b.Tidak Bernoda
c.Tidak Terkelupas
2 LANTAI a.Tidak Licin
b.Tidak Berdebu
c.Tidak kotor
d.Tidak Retak
3 JENDELA+KACA a.Tidak Berdebu
b.Tidak Ada kotoran
Jendela tertutup
Jendela dalam kondisi baik
Daun jendela bersih tdk berdebu
4 PENCAHAYAAN Pencahayaan mencukupi
Warna lampu alami
Pencahayaan tdk silau
Lampu dan stop kontak bersih
Lampu emergency berfungsi baik
5 RUANG KANTOR Kursi kantor Ergonomis
Terdapat ruang untuk kaki
Terdapat tangan kursi dan kondisi baik
Tinggi kursi bisa diubah/disesuaikan

Ruang kerja mencukupi bagi semua staff

Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup

Pencahayaan mencukupi
Terdapat ventilasi udara

Suhu ruangan mencukupi

6 PLAFON a.Tidak Ber debu
b.Tidak Ada sarang laba laba
c.Tidak ber noda
WASTAFEL a.Tidak kotor
b.Tidak berlumut
7 L. INFEKSIUS a.Dilapisi plastik kuning
b.Tidak ada samph non meds
c. Tdak meluap
Kemasan pembuangan tersedia sesuai standar
Sampah/limbah dibuang sesuai tempatnya
Kemasan menggunakan warna standar
Terdapat label pada kemasan sampah/Limbah
NO BAGIAN STANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7 Sampah/limbah dibuang secara teratur/kemasan tidak penuh

Terdapat troli/alat pengangkut sampah/limbah

Troli/alat pengangkut sampah/limbah dalam kondisi baik
dan bersih

Terdapat tempat penyimpanan sampah/limbah sementara

Tempat penyimpanan limbah sementara dalam kondisi

bersih dan rapi

Tempat penyimpanan limbah sementara tertutup

Semua kemasan limbah diberi label yang jelas

8 L.NON INFEKSIUS a.Dilapisi plastik hitam

b.Tidak ada sampah medis
c.Tidak meluap
Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap bahan kimia yang
9 LIMBAH B3 digunakan
MSDS/LDKB mudah didapat
Tersedia Alat Pelindung Diri yang tepat
Bahan kimia mudah terbakar disimpan didalam lemari tahan
api
Ruang penyimpanan bahan kimia memiliki ventilasi yang
memadai
10 TEMPAT TIDUR a.tidak berdebu
b.Tidak bernoda
a.Tidak mampet
11 SERANGGA/BINANT a.Tidak mengganggu
b.Tidak merusak
12 KAMAR MANDI/WC a.Tidak licin
b.Tidak Gelap
c.Tidak bekerak
d.Tidak ada serangga
13 AIR BERSIH a.Tidak kosong
b.Tidak ada kotoran
14 TANAMAN/POT a.Tidak ada rokok
b.Tidak ada sampah
15 TABUNG OKSIGEN Tersedia troli pengangkut tabung
Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen
Tabung kosong dipisahkan dan diberi label
Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia
Terdapat indicator isi tabung
Terdapat penutup kepala tabung
Outlet Gas Medis
NO BAGIAN STANDAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
16 BAHAYA LISTRIK Stop kontak dalam keadaan baik
Kabel-kabel dalam keadaan baik
Terdapat tray untuk kabel
Ada Gangguan Listrik
Alat-alat dalam perbaikan diberi label/dikunci
17 TOILET UMUM/STARuang toilet bersih dan tidak berbau
Tersedia sabun pencuci tangan
Tersedia tissue
Urinase/closet bersih dan berfungsi baik
18 JALUR EVAKUASI Terdapat tanda jalur evakuasi
Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area
Jalur evakuasi bebas hambatan
Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi
19 APAR Tersedia APAR
APAR berfungsi dengan baik/tidak rusak
APAR tidak kadaluarsa
20 CCTV Tersedia CCTV
CCTV berfungsi dengan baik/tidak rusak
Terdapat CCTV pada daerah berisiko kehilangan/gangguan
21 LINEN Penempatan Linen rapih/Tidak
22 AC Jumlah Pasien
Suhu
Fan
23 IT Jaringan internet
Adamya Gangguan Jaringan
24 LIFT Berfungsi dengan baik
Bersih

Dibuat Oleh Disetujui Oleh

Maintainance Building Kord IPSRS

Lutfiana Ahmad Yani