PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PECANGAAN
Jl. Raya Jepara-Kudus km 13 Telp. (0291)755135 Kode Pos 59462
website pkm-pecangaan.com e-mail pkm.pecangaan@gmail.com

KETERANGAN
NO NAMA FASILITAS LOKASI
YA TIDAK N/A
1 KEAMANAN DAN KESELAMATAN
1 CCTV
a. Berfungsi dengan baik
A TANGGA
a. Bebas hambatan
b. Permukaan tangga tidak licin
c. Keramik utuh/baik
d. Tangga dan hand rel dalam kondisi baik
B KORIDOR DAN LANTAI
a. Bebas dari gangguan/Penghalang
b. Lantai utuh/tidak rusak
c. Tidak licin
C DINDING
a. Berlumut/berjamur
b. Retak
c. Cat pudar
d. Berlubang
D PLAFON
a. Berlubang
b. Berlumut/berjamur
c. Melengkung
d. Bocor
E WASTAFEL
a. Kran wastafel rusak
b. Siphon wastafel rusak
c. Slang fleksibel rusak
d. Stop kran rusak
e. Wastafel rusak
F PINTU KAMAR MANDI
a. Engsel pintu
b. Kunci
c. Lapisan pintu
 d. Pintu sudah lapuk
e. Grendel
G ALMARI
a. Engsel almari rusak
b. Lapisan triplek rusak
c. Kunci pintu tidak ada
d. Almari sudah lapuk
H KURSI PENUNGGU PASIEN
a. Rusak
b. Jok rusak
c. Pudar
I GORDIN
a. Rusak
b. Kusam/ lusuh
c. Tidak ada
d. Jendela sudah lapuk
J PENCAHAYAAN
a. Pencahayaan mencukupi
e. Lampu berfungsi baik
f. Lampu emergensi berfungsi
g. Stop kontak bersih
K JENDELA
h. Jendela berfungsi baik
i. Jendela bersih tidak berdebu
L PENYIMPANAN
j. Tempat penyimpanan barang mencukupi
k. Barang tersimpan rapi
l. Akses memadai
m. Rak-rak penyimpanan tidak berdebu
M RUANG KANTOR
n. Kursi kantor ergonomis
o. Terdapat ruang untuk kaki
p. Pegangan tangan kursi berfungsi baik
q. Ruang kerja mencukupi bagi semua staff
r. Terdapat ventilasi udara
N TOILET
s. Toilet bersih dan tidak berbau
t. Tersedia sabun cuci tangan
Urinslisa / closet berfungsi baik
2 BAHAN B3 DAN LIMBAH B3
A BAHAN B3
a. Tersedia MSDS\LDKB bagi setiap bahan kimia
yang digunakan
b. MSDS?LDKB mudah didapat
c. Tyersedia alat pelindung diri yang tepat
d. Bahan kimia mudah terbakar disimpan
 dalam lemari tahan api
B PEMBUANGAN SAMPAH/ LIMBAH
a. Plastic tempat sampah sesuai standart
- Sampah domestic
- Sampah medis
- Sampah benda tajam
b. Sampah/ limbah dibuang sesuai tempatnya
c. Terdapat label dalam kemasan sampah
d. Kemasan sampah tidak penuh
3 PENGAMAN KEBAKARAN
a. Tabung APAR ada
b. Fire alarm ada
c. Tanda evakuasi ada
d. Pintu exit ( emergency ) ada
4 ALAT KESEHATAN
A TABUNG OKSIGEN
a. Terdapat troli pengangkat tabung
b. Terdapat pengikat tabung oksigen
c. Tabung kosong dipisahkan dan diberi
label
d. Terdapat indicator isi tabung
e. Terdapat penutup kepala tabung
5 SISTEM UTILITAS
A AC SPLIT
a. Tidak dingin
b. Bocor
c. Berjamur
d. Suara berisik
B LISTRIK
a. Stop kontak dalam keadaan baik
b. Kabel-kabel dalam keadaan baik
c. Saklar baik
d. Lampu mati
- 40 w
- 20 w
- bohlam
- Lampu emergency
- ring
-
-