Formulir Penilaian Terminal

FORMULIR PEMERIKSAAN
SANITASI TERMINAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
No.
Nama Terminal
Luas Terminal
Alamat Terminal
Tanggal Pemeriksaan
Waktu Pemeriksaan
Nama Pemeriksa
Variabel
Bobot
:
:
:
:
:
:
Komponen Penilaan
1
2
3
4
A. BAGIAN LUAR (OUT DOOR)
1. KONDISI LUAR
1.
Lokasi
3
a. Tidak terdapat didaerah
rawan banjir
b. Jauh dari sumber
pencemaran ( TPA )
c. Tidak dekat dengan
pemukiman
d. Letaknya strategis dan
mudah dijangkau
2.
Keadaan
5
a. Besih dari sampah
lingkunga
b. Tidak terdapat genangan
n
air
c. Tidak menjadi tempat
perkembangbiakan vector
d. Dapat mencegah
masuknya vector atau
binatang pengganggu
3
Pagar
3
a. Terdapat pagar / tembok
Tembok
untuk mencegah
masuknya binatang
pengganggu
b. Bersih dan terpelihara
c. Konstruksi kuat dan
kokoh ( dari besi )
d. Konstruksi aman ( tidak
terdapat sudut tajam )
4
Ponten
5
a. Konsturksi kuat
umum
b. Kedap air
c. Permukaan rata dan
mudah dibersihkan
d. Tidak ada lumut dan tidak
becek
e. Jamban model Leher
angsa
f. Tersedia 1 jamban untuk
Nilai
5
3
2
2
3
2
3
3
2
3
3
2
2
1
1
2
1
1
1
Nilai
obser
vasi
6
Skor
Keterangan
g.
h.
5
Pedagang
Kaki Lima
( PKL )
a.
b.
c.
d.
e.
60 pengunjung pria dan

40 pengunjung wanita
Kran air mengalir selama
24 jam
Terdapat wastafel dan
kaca
Konstruksi kuat, kokoh,
dan permanen
Tidak terdapat genangan
air
Lantai bersih,mudah
dibersihkan dan tidak ada
sampah berserakan
Kedap air dan tidak licin
Tersedia tempat sampah
lengkap dengan penutup
dan tidak menjadi sarang
vector
2
1
2
2
2
2
2
2. Pembuangan sampah
1
Tempat
Pengumpu
lan
Sampah
Sementara
Pengangk
utan
sampah
Kualitas
bak
sampah
Kwantitas
bak
sampah
a. Konstruksi lantai kuat,

kokoh, dan permanen
b. Tidak ditemukan vector
c. Dilengkapi penutup
d. Kedap air
e. Tidak menimbulkan bau
a. diangkut 2 hari sekali

tanpa sisa
b. diangkut oleh dinas
kebersihan
a.
b.
c.
d.
e.
3
2
2
2
1
tertutup
kedap air
mudah diangkat
mudah dibersihkan
ada perbedaan tempat
sampah kering dan basah
a. jumlah bak sampah
mencukupi
b. terdapat bak sampah
disetiap lokasi
2
2
2
2
6
4
3. FASILITAS PENYEDIAAN AIR BERSIH

1
Sumber/as
al air
bersih
Kualitas
air bersih
a. PDAM
b. Sumur Gali jika jarak antar
sumur resapan sejauh 11 m
a. Jernih
b. Tidak berbau
c. Tidak berwarna
6
4
4
3
3
Kwantitas
air bersih
Sarana
PAB
( tandon )
Pendistrib
usian air
bersih
a. Air mengalir lancar selama

24 jam
b. Kran air dapat berfungsi
dengan baik (tidak macet)
c. Bak air yang tersedia tetap
terisi air
a. Konstruksi kuat
b. Kedap air
mudah dibersihkan
d. Tidak ada lumut (tidak
licin)
a. Distribusi menggunakan
system perpipaan
b. Terhindar dari pencemaran
silang (cross connection)
4. TEMPAT PARKIR
1.
Lantai
5
a.
b.
c.
d.
e.
2.
3.
4.
Saluran
Pembuang
an Air
Pencahaya
an
Ramburambu lalu
lintas
5.
Tanam
3
dan
pertanama
n
5. POS KAMTIB
1.
Lantai
5
Dinding
5
3
2
3
2
3
2
6
4
Bersih dari sampah

Beraspal atau paving
Mudah dibersihkan
Rata
Tidak terdapat genangan
air
a.
Tertutup
b.
Terbuat dari bahan
yang kedap air
c.
Alirannya lancar
a. Terdapat lampu yang
berfungsi pada malam
hari.
b. Intensitas cahaya pada
lokasi stasiun minimal 60
lux
a. Pelataran terdapat tulisan
tempat parkir
b. Berfungsi dengan baik
sesuai dengan
penggunaannya
2
2
2
2
2
a. Tanaman teratur
b. Rindang
c. Tanaman tidak
menghalangi pandangan
4
3
3
a. Mudah dibersihkan
b. Tidak terdapat sampah
berserakan
c. Rata
d. Terbuat dari bahan yang
kedap air ( berkeramik )
e. Tidak licin
a. Bersih bebas dari debu
2
2
4
4
3
5
5
5
5
2
2
2
2
dan bercak noda

b. Utuh atau tidak retak
3
c. Kuat
3
d. Warna cat cerah agar
2
kotoran yang menempe
mudah terlihat.
3.
Pintu
6
a. Kuat
3
b. Tidak mudah rusak
2
c. Bersih bebas dari debu
3
dan coretan
d. Mudah dibuka dan
2
ditutup
4.
Tempat
5
3
Duduk
atau coretan
b. Terbuat dari bahan yang
2
kuat
c. Bebas dari serangga
3
d. Ergonomis
2
6. LOKET RETRIBUSI
1.
Lantai
5
2
2
berserakan
c. Rata
2
d. Terbuat dari bahan yang
2
kedap air ( berkeramik )
e. Tidak licin
2
2.
Dinding
5
2
dan bercak noda
2
c. Kuat
2
2
kotoran yang menempe
mudah terlihat.
3.
Pintu
6
a. Kuat
3
b. Tidak mudah rusak
2
c. Bersih bebas dari debu
3
dan coretan
d. Mudah dibuka dan
2
ditutup
4.
Tempat
5
3
Duduk
atau coretan
b. Terbuat dari bahan yang
2
kuat
c. Bebas dari serangga
3
d. Ergonomis
2
7. FASILITAS PEMBUANGAN KOTORAN MANUSIA
1.
Kualitas
4
a. Konsturksi kuat
3
jamban
b. Kedap air
2
2
mudah dibersihkan
d. Pencahayaan 100 lux
2
e. Tidak ada lumut dan tidak
1
2
3
Jenis
jamban
Kuantitas
jamban
2
3
becek
leher angsa
a. Jumlah jamban
mencukupi
b. Tersedia 1 jamban untuk
60 pengunjung
8. FASILITAS KAMAR MANDI / URINOIR
1
Kualitas
2
a. Konstruksi kuat
kamar
b. Kedap air
mandi
mudah dibersihkan
e. Bersih (tidak ada sampah
dan tidak berlumut)
2
Kualitas
1
a. Konstruksi urinoir baik
urinoir
b. Bersih dan tidak bau
c. Kran mengalir
d. Permukaan rata dan
mudah dibersihkan
e. Pencahayaan cukup
3
Kuantitas
1
a. Jumlah / kecukupan kamar
kamar
mandi dan urinoir
mandi dan
Tersedia 1 kamar
urinoir
mandi untuk 60
mengunjung pria
Tersedia 1 kamar
mandi untuk 40
pengunjung wanita
9. FASILITAS PEMBUANGAN AIR LIMBAH
1
Sistem
2
a. Saluran air limbah
pembuang
dipisahkan antara limbah
an
kamar mandi, kantin dan
limbah air hujan
b. Saluran pembuangan ada
di sekeliling terminal
2
Kualitas
2
a. Konstruksi kuat, kedap
SPAL
air
b. Tidak ada sampah (air
limbah dapat mengalir)
c. Kemiringan 1-2% dari
panjang saluran
d. SPAL tertutup (terdapat
jeruji)
B. BAGIAN DALAM (IN DOOR)
1. RUANG TUNGGU
a. Kedatangan
1.
konstruksi
5
a. Permanen
b. Kuat
10
5
5
3
2
2
2
1
3
2
2
2
1
10
4
4
2
2
2
5
5
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Tempat
Duduk
Lantai
Dinding
Langitlangit
Pencahayaa
n
Tempat
Sampah
a. Kuat
b. Bersih dan mudah
dibersihkan
c. Utuh
d. Nyaman
e. Tersedia dengan jumlah
yang mencukupi
f. Terbuat dari bahan yang
tidak mudah berkarat
berserakan.
c. Tidak bergelombang atau
rata
d. Kedap air
e. Tidak licin
a. Bersih bebas dari debu,
dan bercak noda
c. Kuat
kotoran yang menempel
mudah terlihat.
sarang laba-laba
c. Kuat
mudah terlihat
e. Tidak menjadi sarang
tikus
hari.
lokasi 50-100 lux
c. Tidak menyilaukan mata
a. Konstruksi kuat
b. Bersih dan mudah
dibersihkan
c. Kedap air
d. Mempunyai tutup
e. Terpisah antara sampah
kering dan sampah basah
f. Terdapat lapisan plastic
yang mudah di angkut
g. Dapat dijangkau oleh
pengunjung(jarak
peletakkan tempat sampah
10 m)
1
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
3
3
2
2
2
2
2
2
2
4
4
2
1
2
1
1
2
2
1
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Kebisingan
Ventilasi
Pengeras
Suara
Tabung
pemadam
kebakaran
Toilet
kamar
mandi
dan
Pengendalia
n serangga
Pengendalia
n tikus
a. Intensitas kebisingan 55
dBA
b. Tidak mengakibatkan
gangguan pendengaran
a. Udara yang masuk dalam
ruangan dapat
mencukupi.
b. Luas ventilasi 10% dari
luas lantai.
a. Seruan mencapai 65 70
dba
c. Tersebar merata
a. Dilengkapi dengan teknik
penggunaan
b. Mudah dijangkau
c. Jumlahnya mencukupi
d. Berfungsi dengan baik
a. Konsturksi kuat
b. Kedap air
mudah dibersihkan
becek
f. Jamban model Leher
angsa
g. Tersedia 1 jamban untuk
h. Kran air mengalir selama
24 jam
a. Tidak ditemukan tanda
kehidupan lalat, kecoa,
nyamuk.
b. Dilakukan pengendalian
serangga minimal 6 bulan
sekali
kehidupan tikus.
tikus minimal 6 bulan
sekali
b. Ruang Tunggu Keberangkatan

1.
konstruksi
5
a. Permanen
b. Kuat
2.
Tempat
Duduk
a. Kuat
b. Bersih dan mudah
dibersihkan
5
5
5
5
3
4
3
2
2
3
3
1
1
2
1
1
1
1
2
5
5
5
5
5
5
1
2
3.
4.
5.
6.
7.
Lantai
Dinding
Langitlangit
Pencahayaa
n
Tempat
Sampah
c. Utuh
d. Nyaman
e. Tersedia dengan jumlah
yang mencukupi
f. Terbuat dari bahan yang
1
2
2
berserakan.
c. Tidak bergelombang atau
rata
d. Kedap air
e. Tidak licin
dan bercak noda
c. Kuat
mudah terlihat.
e. Konus (tidak ada sudut
mati)
2
2

sarang laba-laba
c. Kuat
mudah terlihat
e. Tidak menjadi sarang
tikus
hari.
lokasi 50-100 lux
c. Tidak menyilaukan mata
a. Konstruksi kuat
b. Bersih dan mudah
dibersihkan
c. Kedap air
d. Mempunyai tutup
e. Terpisah antara sampah
kering dan sampah basah
f. Terdapat lapisan plastic
yang mudah di angkut
g. Dapat dijangkau oleh
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
4
4
2
1
2
1
1
2
2
1
pengunjung (jarak
peletakkan tempat
sampah 10 m)
8.
9.
10.
11.
Kebisingan
Ventilasi
Pengeras
Suara
Tabung
pemadam
kebakaran
a. Intensitas kebisingan 55
dBA
b. Tidak mengakibatkan
gangguan pendengaran
ruangan dapat mencukupi.
luas lantai.
a. Seruan mencapai 65 70
dba
c. Tersebar merata
penggunaan
b. Mudah dijangkau
5
5
5
5
3
4
3
2
2
3
3
12.
Toilet
kamar
mandi
dan
a. Konsturksi kuat
b. Kedap air
mudah dibersihkan
becek
angsa
24 jam
13. Pengendalia
7
n serangga
nyamuk.
sekali
14. Pengendalia
7
n tikus
kehidupan tikus.
sekali
2. RUANG KANTOR
1.
Lantai
5
a. Bersih dari sampah
1
1
2
1
1
1
1
2
5
5
5
5
2
b.
c.
d.
e.
2.
3.
Pintu
Dinding
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
4.
Langitlangit
c.
d.
e.
f.
5.
Tempat
Duduk
a.
b.
c.
d.
e.
f.
6.
Tempat
Sampah
a.
b.
c.
d.
e.
7.
Pencahaya
an
f.
a.
b.
Mudah dibersihkan
Berkeramik dan kedap air
Tidak licin
Utuh dan tidak pecah atau
retak
Rapat serangga
Rapat tikus
Terbuat dari bahan yang
kuat
Berfungsi dengan baik
Mudah dibersihkan
Bersih bebas dari debu,
bercak noda
Utuh atau tidak retak
Kuat
Warna cat cerah agar
mudah terlihat.
Konus (tidak ada sudut
mati)
Bersih bebas dari debu,
sarang laba-laba dan
bercak
Utuh atau tidak retak
Kuat
Warna cat cerah agar
mudah terlihat
Kuat
Bebas serangga
Mudah dibersihkan
ergonomis
Tersedia dengan jumlah
yang mencukupi dan
tertata rapi
Konstruksi Kuat
Bersih dan mudah
dibersihkan
Kedap air
Mempunyai tutup
Tersedia 2 tempat
sampah, sampah kering
dan sampah basah
terpisah
Terdapat lapisan plastic
Terdapat lampu yang
hari.
Intensitas cahaya pada
lokasi 50-100 lux
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
2
3
1
2
1
2
2
2
1
2
2
2
2
1
4
4
8.
9.
10.
11.
12.
13.
1.
c. Tidak menyilaukan
luas lantai.
Toilet dan
5
a. Konsturksi kuat
kamar
b. Kedap air
mandi
c. Permukaan rata dan mudah
dibersihkan
becek
angsa
60 pengunjung pria dan 40
pengunjung wanita
24 jam
Pengendal
7
ian
serangga
nyamuk.
sekali
Pengendal
7
ian tikus
kehidupan tikus.
sekali
Tabung
3
pemadam
penggunaan
kebakaran
b. Mudah dijangkau
Loket
3
a. Bersih dari sampah
karcis
b. Lantai rata dan kedap air
serta tidak licin
c. Dinding dan langit-langit
bebas dari sarang labalaba dan tidak ada noda
d. Tersedia tempat duduk
ergonomis
e. Tersedia tempat sampah
minimal 1
f. Terdapat pembatas kaca
g. Pencahayaan merata dan
terdapat lampu
3. MUSHOLLA / MASJID
Lantai
5 a. Mudah dibersihkan
berserakan.
Ventilasi
2
5
5
1
1
2
1
1
1
1
2
5
5
5
5
2
2
3
3
1
2
1
2
2
1
1
2
2
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pintu
Dinding
Langitlangit
Alat sholat
(tikar,
karpet,
sajadah)
Pencahayaa
n
Ventilasi
(alam atau
mekanik)
Tempat
wudhu
Penyediaan
Air bersih
c. Kuat
d. Tidak bergelombang atau
rata
e. Tidak licin
f. Kedap air
a. Rapat serangga
b. Rapat tikus
c. Terbuat dari bahan yang
kuat
e. Mudah dibersihkan
bercak noda
c. Kuat
mudah terlihat.
mati)
bercak
c. Kuat
mudah terlihat
2
2
a. Bersih dan tidak lembab

b. Di bersihkan secara
periodik
c. Tersedia tempat
penyimpanan
4
3
a. Cukup terang
b. Tidak menyilaukan
a. Lubang ventilasi min 15%
dari luas lantai
b. Udara yang masuk dalam
a. Bersih dan terpelihara
b. Menggunakan air yang
mengalir
c. Terpisah antara pria dan
wanita
d. Tersedia dalam jumlah
yang cukup
a. Tersedia dengan jumlah
yang cukup
b. Memenuhi persyaratan
fisik ( tidak bau, berwarna
5
5
5
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
2
3
5
2
3
3
2
5
5
10.
11.
1.
2.
3.
4.
5.
dan berasa )
a. Terpisah dengan saluran
pembuanagan air hujan
b. Memenuhi persyaratan
( tertutup dan air mengalir
)
Tempat
7
a. Konstruksi kuat
sampah
b. Bersih dan mudah
dibersihkan
c. Kedap air
d. Mempunyai tutup
e. Terdapat lapisan plastic
4. TEMPAT PENGOLAHAN MAKANAN ( TPM )
konstruksi
5
a. Konstruksi kuat, kokoh
dan permanent
b. Bangunan dibuat rapat
serangga dan tikus
c. Tidak ada genangan air
Lantai
5
berserakan.
c. Kuat
rata
e. Tidak licin
f. Kedap air
Dinding
5
bercak noda
c. Kuat
mudah terlihat.
mati)
Langit5
langit
bercak
c. Kuat
mudah terlihat
Ventilasi
5
a. Tersedia ventilasi yang
cukup memberikan
kenyamanan
c. Lubang penghawaan
langsung berhubungan
dengan udara luar
d. Tersedia ventilasi buatan
pencahaya
5
a. Cukup terang
Pembuanga
n air limbah
5
5
2
2
2
2
2
2
4
4
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
3
2
2
3
3
2
3
2
5
7.
8.
an
Pintu
Tempat
sampah
b.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
9.
Bahan
makanan
a.
b.
c.
d.
e.
10.
Makanan
jadi
a.
b.
c.
d.
e.
11.
Peralatan
pengolaha
n dan
penyajian
a.
b.
c.
d.
12.
Perlengka
pan (kursi
dan meja)
a.
b.
c.
Tidak menyilaukan
Rapat serangga
Rapat tikus
kuat
Berfungsi dengan baik
Mudah dibersihkan
Terdapat tempat sampah
pada setiap ruangan
penghasil sampah.
Kedap air dan permukaan
rata
Tertutup
Terbuat dari bahan anti
karat
Tidak menjadi sarang
vector
Berasal dari sumber
resmi.
Dalam kondisi baik atau
segar
Disimpan di tempat atau
wadah yang bersih
Tertata rapi sesuai dengan
jenisnya
Suhu penyimpanan
disesuaikan dengan jenis
bahan makanan
Makanan tidak
ditempatkan pada wadah
yang terbuat dari bahan
atau logam berat
Ditempatkan dalam
wadah yang tertutup
Di letakkan pada tempat
yang bersih atau tidak
kotor
Bebas dari gangguan
serangga
Dalam keadaan baik dan
tidak kadaluarsa
Dalam keadaan bersih
Dalam keadaan utuh /
tidak gopel / retak
Disimpan pada tempat
yang bebas pencemaran
Bersih dan tertata rapi
sesuai dengan jenisnya
Tersedia meja dan kursi
dalam kondisi baik
Mudah dibersihkan
Bebas dari serangga
5
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
3
2
3
3
4
13.
14.
11.
12.
1.
2.
3.
4.
Pengendal
ian
serangga
c. Tidak ditemukan tanda

nyamuk.
d. Dilakukan pengendalian
sekali
Pengendal
7
c. Tidak ditemukan tanda
ian tikus
kehidupan tikus.
d. Dilakukan pengendalian
sekali
Pengendal
7
ian
serangga
nyamuk.
sekali
Pengendal
7
ian tikus
kehidupan tikus.
sekali
5. RUANG KESEHATAN
Lantai
5
berserakan.
c. Kuat
rata
e. Tidak licin
f. Kedap air
Dinding
5
bercak cat
c. Kuat
mudah terlihat.
mati)
Pintu
5
a. Rapat serangga
b. Rapat tikus
c. Terbuat dari bahan yang
kuat
e. Mudah dibersihkan
Langit5
langit
bercak cat
c. Kuat
5
5
5
5
5
5
5
5
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
2
5.
6.
7.
8.
Pencahaya
an
Ventilasi
(alam atau
mekanik
Kotak
P3K
Pengendal
ian
serangga
9.
Pengendal
ian tikus
TOTAL
TOTAL
JUMLAH

mudah terlihat
a. Cukup terang
b. Tidak menyilaukan
a. Lubang ventilasi min
10% dari luas lantai
b. Udara yang masuk dalam
ruangan dapat
mencukupi.
a. Tersedia obat obatan
b. Kotak terbuat dari bahan
yang kuat dan tertutup
c. Jumlah obat obatan
cukup
d. Obat obatan tidak
kadaluarsa
e. Mudah dibersihkan dan
mudah dijangkau
nyamuk.
sekali
kehidupan tikus.
sekali
351
3
5
5
5
5
2
2
2
2
2
5
5
5
5
1140
Surabaya,
November 2012
Mengetahui,
Penanggung Jawab
.................................................
KRITERIA :
KURANG
CUKUP
BAIK
: < 50 %
: 50 75 %
: > 75 %
Pemeriksa
......................................
FORMULIR PEMERIKSAAN
SANITASI BUS
1.
2.
3.
4.
5.
No.
1
Nama Bus
Tempat Pemeriksaan
Tanggal Pemeriksaan
Waktu Pemeriksaan
Nama Pemeriksa
Variabel
Bobot
:
:
:
:
:
Komponen Penilaan
2
3
4
A.KONTRUKSI BAGIAN LUAR
1.
Kaca
3
a. Lengkap (kanan, kiri,
spion
depan)
b. Tidak buram, jelas
c. Dapat berfungsi dengan
baik
2.
Ban
3
a. Dalam kondisi baik
b. Terdapat ban cadangan
baik
3.
Kaca
3
a. Bebas dari debu dan
coretan
b. Mudah dibersihkan
4.
Lampu
3
a. Menyala dengan terang
jalan
b. Lengkap (lampu lighting,
lampu righting, lampu rem)
baik
5.
Cat
3
a. Tidak terdapat noda atau
coretan
b. Berwarna cerah
c. Tidak berkarat
d. Tidak mengelupas
6.
Wipper
3
a. Dalam kondisi baik
b. Tidak rusak
c. Lengkap
TOTAL
18
B.KONSTRUKSI BAGIAN DALAM
1.
Lantai
5
a. Bersih dan mudah
dibersihkan
b. Mempunyai lubang
pengaliran air sewaktu
Nilai
5
4
3
3
3
4
3
5
5
3
4
3
3
2
3
2
3
3
2
2
60
3
2
Nilai
obser
vasi
6
Skore
Ket
dicuci
c. Terbuat dari bahan
besi/baja
d. Lantai tidak licin
2.
Dinding
dan langit
langit
3.
Pintu dan
tangga
4.
5.
6.
Alat
pegangan
Ventilasi
alami
Pencahaya
an
e. lantai Rata dan tidak

berlubang
a.
Bersih dan
mudah dibersihkan
b.
Utuh/ tidak
retak dan halus
c. Terbuat dari besi/baja
d. Warna cat cerah
e.
Tidak terdapat
sudut mati antara dinding
dan langit-langit
a. Daun pintu terbuat dari
bahan yang kuat dan tidak
mudah rusak
b. Kemiringan tangga antara
30 - 45
c. Mudah dibersihkan
d. Tangga terletak lebih
rendah dari dinding badan
bus
e. Pintu terletak di sebelah
kiri badan bus
f. Terdapat lampu
penerangan
a. Alat pegangan tidak licin
b. Terbuat dari bahan yang kuat
(stainlessteel)
c. Mudah dibersihkan
d. Tidak berkarat
e. Berbentuk seperti pipa
a.Sirkulasi udara alami lancar,
dan harus cross section
b. Cukup memberikan
kenyamanan
c.Udara dalam ruangan sejuk
dan tidak pengap
a. Tidak menyilaukan
(intensitas cahaya min 18
lux)
b. Adanya penahan sinar
didepan pengemudi
c. Pencahayaan dari jendela
(pencahayaan alami)
dilengkapi dengan tirai
d. Terdapat lampu sebagai
penerangan dalam bus yang
berfungsi dengan baik di
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
2
4
3
3
3
3
2
2
malam hari
TOTAL
28
C.FASILITAS DALAM BUS
1.
Tempat
5 a.
Terbuat dari
duduk
bahan yang mudah
dibersihkan
b.
Tidak mudah
rusak
c.
Aman dan
nyaman bagi penumpang
d.
Bebas dari
sarang kutu busuk
e.
Alas tempat
duduk dilapisi kulit buatan
f.
Jarak tempat
duduk minimal 40 cm
g.
Jarak lantai
dengan tempat duduk
minimal 35 cm
h.
Sandaran
tempat duduk membentuk
sudut 45
i.
Tinggi sandaran
+ 45 50 cm, traffic interior
lebar tempat duduk 50 60
cm
2.
Tempat
3 a.
barang
Terbuat dari bahan yang kuat
untuk menahan barang berat
b.
Untuk barang-barang yang
ringan diletakkan pada atas
dinding tempat duduk
c.
Untuk barang-barang berat
diletakkan di bagasi samping
badan bis
TOTAL
8
D.SARANA PENUNJANG
1.
Tempat
5 a.Tersedia tempat sampah yang
sampah
cukup
b. Terbuat dari bahan yang kuat
kedap air dan ringan
c.Dilengkapi dengan kantong
plastik
d. Dilengkapi dengan penutup
dan dalam keadaan tertutup
2.
Kantong
3 a.
tempat
Tersedia kantong plastik untuk
muntah
muntah dalam jumlah yang
cukup
b.
60
2
1
1
1
1
1
1
1
1
5
2.5
2.5
20
3
3
2
2
5
5
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pengendal
ian
serangga
dan Tikus
Tingkat
kebisingan
Alat
pemadam
kebakaran
Petugas
dan tenaga
kebersihan
Tempat
Keluar
Darurat
Martil /
Palu
Gawat
Darurat
TOTAL
JUMLAH
TOTAL
N
O
1.
Kantong plastik dibuat dari

bahan yang kuat dan mudah
dipakai
5 a.
Dilakukan pengendalian
serangga dan tikus minimal 6
bulan sekali
b.
Tidak ditemukan tanda-tanda
kehidupan lalat dan tikus
5
Tingkat kebisingan di ruang
penumpang < 55 dBA
3
a. Berfungsi dengan baik
b. Terdapat petunjuk
penggunaan
c. Mudah dijangkau
3
a. Terdapat kondektor untuk
memeriksa tiket bus
b. Terdapat petugas kebersihan
untuk membersihkan sampah
4
a. Tempat keluar darurat
berupa jendela/ pintu
berukuran minimal 60cm x
43 cm
b. Mudah dijangkau dan
mudah digunakan
c. Terdapat tulisan yang
menyatakan tempat keluar
darurat
d. Ada terdapat penjelasan tata
cara membukanya
3
a. Terdapat martil / palu gawat
darurat minimal 2 buah
c. Tidak menimbulkan
kecelakaan
31
85
5
5
10
3
4
3
5
5
3
3
2
2
4
3
3
80
220
FORMULIR PENGAWASAN SANITASI TRANSPORTASI DI TERMINAL PADA BAGIAN

APPRON AREA
SUB AREA
VARIABEL
SUB VARIABEL
NILAI
BOBOT SKOR KET
MAX
OBS
Lahan parkir
10
5
Luas area
bus
mencukupi
Terdapat alur
lalu lintas
yang jelas
Jalan mudah
dilewati
Mudah
4
3

Konstruksi
lahan kuat
Saluran IPAL
Fasilitas
sanitasi
2.
Bangunan
tempat naik
turunnya
penumpang
Konstruksi
saluran IPAL
tempat sampah
3.
Kendaraan
tempat duduk
ventilasi
pencahayaan
konstruksi bus
dijangkau
Tidak
membahayakan
pengunjung
Lahan tidak
berlubang
Jalan rata dan
bersih
Bersih
Berfungsi
dengan baik
Tertutup
Terdapat tempat
sampah
Bersih
Memenuhi
syarat
Mencukupi
lantai tidak licin,
bersih dan
berfungsi dengan
baik
atap kuat, bersih,
berfungsi dengan
baik
bersih
berfungsi dengan
baik
tertutup
kedap air
mudah dijangkau
kuat
mencukupi
tertutup
mencukupi
berfungsi dengan
baik
ergonomi
bersih
berfungsi dengan
baik
mencukupi
memnuhi syarat
berfungsi dengan
baik
bersih
lantai tudak licin
5
4
3
3
5
3
4
3
5
3
4
3
3
3
3
3
3
4
3
3
4
3
3
4
3
3
4
tempat menaruh
barang
fasilitas sanitasi
pada bus
Mesin bus
bersih, kuat
kaca bersih dan
tidak rusak
tangga bersuh,
berfungsi dengan
baik dan
ergonomic
atap bersih,
berfungsi dengan
baik.
bersih
berfungsi dengan
baik
mencukupi
gorden bersih,
berfungsi dengan
baik
kipas angin
bersih, berfungsi
dengan baik
AC bersih
berfungsi dengan
baik
Tolilet bersih,
tidak bau, kedap
air, kuat, tidak
licin,tersedia air
yang cukup
Berfungsi
dengan baik
Emisi yang
dikeluarkan
sesuai dengan
baku mutu
Tidak berisik
Jumlah
4
4
3
5
3
2
4
4
4
5
160
70
Surabaya ,
November 2012
Mengetahui,
Penanggung Jawab
Pemeriksa
...............................
......................................

Formulir Penilaian Terminal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Penilaian Terminal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PEMERIKSAAN

60 pengunjung pria dan

a. Konstruksi lantai kuat,

a. diangkut 2 hari sekali

3. FASILITAS PENYEDIAAN AIR BERSIH

a. Air mengalir lancar selama

Bersih dari sampah

dan bercak noda

b. Ruang Tunggu Keberangkatan

a. Bersih bebas dari debu,

a. Bersih dan tidak lembab

c. Tidak ditemukan tanda

d. Warna cat cerah agar

e. lantai Rata dan tidak

Kantong plastik dibuat dari

FORMULIR PENGAWASAN SANITASI TRANSPORTASI DI TERMINAL PADA BAGIAN

Anda mungkin juga menyukai