PANGKALAN UTAMA TNI AL IX

RUMKITAL dr.F.X.SUHARDJO

CEKLIST PEMERIKSAAN FASILITAS DAN LINGKUNGAN

(RONDE FASILITAS) TAHUN 2022

RUANGAN : LABORATORIUM
BULAN : JANUARI 2022

HASIL
NO URAIAN PEMERIKSAAN REKOMENDASI
YA TIDAK
A. KESELAMATAN
1. Lantai
a. Pecah
b. Retak
c. Mengelupas
d. Amblas
2. Dinding
a. Berlumut/berjamur
b. Retak
c. Cat pudar
d. Berlubang
3. Plafon
a. Berlubang
b. Berlumut/berjamur
c. Melengkung
d. Bocor
e. Lain-lain
4. Wastafel
a. Kran wastafel rusak
b. Siphon wastafel rusak
c. Slang fleksibel rusak
d. Stop kran rusak
e. Wastafel rusak
f. Lain-lain
5. Pintu
a. Engsel pintu rusak
b. Kunci rusak
c. Lapisan pintu rusak
d. Pintu lapuk
e. Lain-lain
6. Jendela
a. Kunci jendela rusak
b. Lis karet
 c. Jendela sudah lapuk
d. Lain-lain
7. Almari
a. Engsel almari rusak
b. Lapisan triplek rusak
c. Almari karatan
d. Kunci pintu tidak ada
e. Almari sudah lapuk
f. Lain-lain
8. Kursi penunggu pasien
a. Rusak
b. Jok Rusak
c. Pudar
d. Bantalan kursi rusak
e. Lain-lain
9. Kursi untuk petugas
a. Rusak
b. Jok rusak
c. Pudar
d. Bantalan kursi rusak
e. Lain-lain
10. Listrik
a. Stop kontak rusak
b. Saklar rusak
c. Kabel-kabel berantakan
d. Lampu mati
B. KEAMANAN
a. CCTV menyala
b. Pengunjung menggunakan ID Card
c. Petugas Laboratorium menggunakan ID
Card
C. BAHAN B3 DAN LIMBAH B3
a. Ada pelabelan simbol B3
b. Penyimpanan B3 aman
c. Ada Material Safety Data Sheet (MSDS)
atau Lembar Data Keamanan Bahan B3
d. Ada spill kit
e. Pemahaman petugas penggunaan spill kit
D. PROTEKSI KEBAKARAN
a. Ada tabung apar
b. Pemahaman petugas penggunaan apar
c. Pemahaman petugas kode merah
d. Tidak ada puntung rokok
E. SISTEM UTILITY
a. Pelabelan pada tuas-tuas utility
 b. Kondisi genset baik
c. Ada cadangan bahan bakar genset
F. KEDARURATAN DAN BENCANA
a. Pemahaman staf peran mereka dalam
penanganan darurat
b. Jalur evakuasi tidak terhalang
c. Pemahaman petugas tentang jalur evakuasi
 PANGKALAN UTAMA TNI AL IX
RUMKITAL dr.F.X.SUHARDJO

CEKLIST PEMERIKSAAN FASILITAS DAN LINGKUNGAN

(RONDE FASILITAS) TAHUN 2022

RUANGAN : LABORATORIUM
BULAN : APRIL 2022

HASIL
NO URAIAN PEMERIKSAAN REKOMENDASI
YA TIDAK
A. KESELAMATAN
1. Lantai
a. Pecah
b. Retak
c. Mengelupas
d. Amblas
2. Dinding
a. Berlumut/berjamur
b. Retak
c. Cat pudar
d. Berlubang
3. Plafon
a. Berlubang
b. Berlumut/berjamur
c. Melengkung
d. Bocor
e. Lain-lain
4. Wastafel
a. Kran wastafel rusak
b. Siphon wastafel rusak
c. Slang fleksibel rusak
d. Stop kran rusak
e. Wastafel rusak
f. Lain-lain
5. Pintu
a. Engsel pintu rusak
b. Kunci rusak
c. Lapisan pintu rusak
d. Pintu lapuk
e. Lain-lain
6. Jendela
a. Kunci jendela rusak
b. Lis karet
 c. Jendela sudah lapuk
d. Lain-lain
7. Almari
a. Engsel almari rusak
b. Lapisan triplek rusak
c. Almari karatan
d. Kunci pintu tidak ada
e. Almari sudah lapuk
f. Lain-lain
8. Kursi penunggu pasien
a. Rusak
b. Jok Rusak
c. Pudar
d. Bantalan kursi rusak
e. Lain-lain
9. Kursi untuk petugas
a. Rusak
b. Jok rusak
c. Pudar
d. Bantalan kursi rusak
e. Lain-lain
10. Listrik
a. Stop kontak rusak
b. Saklar rusak
c. Kabel-kabel berantakan
d. Lampu mati
B. KEAMANAN
a. CCTV menyala
b. Pengunjung menggunakan ID Card
c. Petugas Laboratorium menggunakan ID
Card
C. BAHAN B3 DAN LIMBAH B3
a. Ada pelabelan simbol B3
b. Penyimpanan B3 aman
c. Ada Material Safety Data Sheet (MSDS)
atau Lembar Data Keamanan Bahan B3
d. Ada spill kit
e. Pemahaman petugas penggunaan spill kit
D. PROTEKSI KEBAKARAN
a. Ada tabung apar
b. Pemahaman petugas penggunaan apar
c. Pemahaman petugas kode merah
d. Tidak ada puntung rokok
F. SISTEM UTILITY
a. Pelabelan pada tuas-tuas utility
 b. Kondisi genset baik
c. Ada cadangan bahan bakar genset
G. KEDARURATAN DAN BENCANA
a. Pemahaman staf peran mereka dalam
penanganan darurat
b. Jalur evakuasi tidak terhalang
c. Pemahaman petugas tentang jalur evakuasi
 RUMKITAL dr.F.X.SUHARDJO

CEKLIST PEMERIKSAAN FASILITAS DAN LINGKUNGAN

(RONDE FASILITAS) TAHUN 2022

RUANGAN : LABORATORIUM
BULAN : JULI 2022

HASIL
NO URAIAN PEMERIKSAAN REKOMENDASI
YA TIDAK
A. KESELAMATAN
1. Lantai
a. Pecah
b. Retak
c. Mengelupas
d. Amblas
2. Dinding
a. Berlumut/berjamur
b. Retak
c. Cat pudar
d. Berlubang
3. Plafon
a. Berlubang
b. Berlumut/berjamur
c. Melengkung
d. Bocor
e. Lain-lain
4. Wastafel
a. Kran wastafel rusak
b. Siphon wastafel rusak
c. Slang fleksibel rusak
d. Stop kran rusak
e. Wastafel rusak
f. Lain-lain
5. Pintu
a. Engsel pintu rusak
b. Kunci rusak
c. Lapisan pintu rusak
d. Pintu lapuk
e. Lain-lain
6. Jendela
a. Kunci jendela rusak
b. Lis karet
c. Jendela sudah lapuk
 d. Lain-lain
7. Almari
a. Engsel almari rusak
b. Lapisan triplek rusak
c. Almari karatan
d. Kunci pintu tidak ada
e. Almari sudah lapuk
f. Lain-lain
8. Kursi penunggu pasien
a. Rusak
b. Jok Rusak
c. Pudar
d. Bantalan kursi rusak
e. Lain-lain
9. Kursi untuk petugas
a. Rusak
b. Jok rusak
c. Pudar
d. Bantalan kursi rusak
e. Lain-lain
10. Listrik
a. Stop kontak rusak
b. Saklar rusak
c. Kabel-kabel berantakan
d. Lampu mati
B. KEAMANAN
a. CCTV menyala
b. Pengunjung menggunakan ID Card
c. Petugas Laboratorium menggunakan ID
Card
C. BAHAN B3 DAN LIMBAH B3
a. Ada pelabelan simbol B3
b. Penyimpanan B3 aman
c. Ada Material Safety Data Sheet (MSDS)
atau Lembar Data Keamanan Bahan B3
d. Ada spill kit
e. Pemahaman petugas penggunaan spill kit
D. PROTEKSI KEBAKARAN
a. Ada tabung apar
b. Pemahaman petugas penggunaan apar
c. Pemahaman petugas kode merah
d. Tidak ada puntung rokok
F. SISTEM UTILITY
a. Pelabelan pada tuas-tuas utility
b. Kondisi genset baik
 c. Ada cadangan bahan bakar genset
G. KEDARURATAN DAN BENCANA
a. Pemahaman staf peran mereka dalam
penanganan darurat
b. Jalur evakuasi tidak terhalang
c. Pemahaman petugas tentang jalur evakuasi
 RUMKITAL dr.F.X.SUHARDJO

CEKLIST PEMERIKSAAN FASILITAS DAN LINGKUNGAN

(RONDE FASILITAS) TAHUN 2022

RUANGAN : LABORATORIUM
BULAN : OKTOBER 2022

HASIL
NO URAIAN PEMERIKSAAN REKOMENDASI
YA TIDAK
A. KESELAMATAN
1. Lantai
a. Pecah
b. Retak
c. Mengelupas
d. Amblas
2. Dinding
a. Berlumut/berjamur
b. Retak
c. Cat pudar
d. Berlubang
3. Plafon
a. Berlubang
b. Berlumut/berjamur
c. Melengkung
d. Bocor
e. Lain-lain
4. Wastafel
a. Kran wastafel rusak
b. Siphon wastafel rusak
c. Slang fleksibel rusak
d. Stop kran rusak
e. Wastafel rusak
f. Lain-lain
5. Pintu
a. Engsel pintu rusak
b. Kunci rusak
c. Lapisan pintu rusak
d. Pintu lapuk
e. Lain-lain
6. Jendela
a. Kunci jendela rusak
b. Lis karet
c. Jendela sudah lapuk
 d. Lain-lain
7. Almari
a. Engsel almari rusak
b. Lapisan triplek rusak
c. Almari karatan
d. Kunci pintu tidak ada
e. Almari sudah lapuk
f. Lain-lain
8. Kursi penunggu pasien
a. Rusak
b. Jok Rusak
c. Pudar
d. Bantalan kursi rusak
e. Lain-lain
9. Kursi untuk petugas
a. Rusak
b. Jok rusak
c. Pudar
d. Bantalan kursi rusak
e. Lain-lain
10. Listrik
a. Stop kontak rusak
b. Saklar rusak
c. Kabel-kabel berantakan
d. Lampu mati
B. KEAMANAN
a. CCTV menyala
b. Pengunjung menggunakan ID Card
c. Petugas Laboratorium menggunakan ID
Card
C. BAHAN B3 DAN LIMBAH B3
a. Ada pelabelan simbol B3
b. Penyimpanan B3 aman
c. Ada Material Safety Data Sheet (MSDS)
atau Lembar Data Keamanan Bahan B3
d. Ada spill kit
e. Pemahaman petugas penggunaan spill kit
D. PROTEKSI KEBAKARAN
a. Ada tabung apar
b. Pemahaman petugas penggunaan apar
c. Pemahaman petugas kode merah
d. Tidak ada puntung rokok
F. SISTEM UTILITY
a. Pelabelan pada tuas-tuas utility
b. Kondisi genset baik
 c. Ada cadangan bahan bakar genset
G. KEDARURATAN DAN BENCANA
a. Pemahaman staf peran mereka dalam
penanganan darurat
b. Jalur evakuasi tidak terhalang
c. Pemahaman petugas tentang jalur evakuasi