FORMULIR PEMERIKSAAN MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN

TANGGAL PEMERIKSAAN :
KONDISI
NO URAIAN INSPEKSI/OBYEK PENILAIAN KET
BAIK TIDAK
I KESELAMATAN
a. Staf dan petugas cs diruangan memakai tanda pengenal

b. Pengunjung atau keluarga pasien yang menunggu memakai tanda pengenal

KEAMANAN
a. Tersedia perangkat keamanan (CCTV)
b. Akses pengunjung
KONDISI FISIK BANGUNAN
1 Lantai
a. Kuat/utuh
b. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk konus/lengkung
c. Rata, tidak beda ketinggian
d. Tidak licin
e. Kondisi bersih
f. Kondisi penutup lantai (karepet/keset) baik dan tidak berpotensi slip
g. Kondisi lantai tidak licin
2 Dinding
a. Kuat/utuh
b. Tidak pecah-pecah/tidak rusak/tidak berjamur
c. Warna terang
d. AC tidak rusak
e. Kondisi bersih
3 Atap langit-langit (lampu, sprinkel, smoke detector)
a. Tidak Rusak
b. Tidak bocor
c. Lampu tidak padam
d. Penerangan ruang cukup
e. Atap langit-langit tidak berdebudan tidak dijumpai lawa-lawa
4 Ventilasi/kaca (tidak rusak dan bersih)
a. Lubang ventilasi min 5%x luas lantai
b. Lubang ventilasi dilengkapi kawat kasa
5 Pintu
a. Pintu, daun pintu dan handle tidak rusak
6 Fasilitas aksesibel untuk penyandang cacat dan lanjut usia
a. Toilet
b. Koridor
c. Rambu/marka
7 Ketersediaan APD
a. masker sesuai peruntukanya
b. Sarung tangan sesuai peruntukanya
c. Kacamata pelindung
d. Pakaian kerja
e. Penutup telinga
f. Penutup kepala
g. Sepatu
h. Sabuk pengaman
8 kebersihan
a. Ruang area pelayanan yang diamati bersih
b.Penyimpanan peralatan kebersihan di dalam janitor
II B3 dan limbahnya
 a. B3 dan limbahnya Tersedianya lemari Tempat khusus untuk penyimpanan B3

b. lemari penyimpanan B3 dalam kondisi baik tidak berkarat

c. Wadah B3 memiliki label nama bahan
d. Wadah B3 memiliki simbol
e. Wadah B3 terdapat tanggal kadaluarsa yang jelas
f. Memiliki daftar inventaris B3 berdasarkan lokasi, nama, jenis dan volume
g. MSDS tersedia diruang penyimpanan B3 dan berbahasa Indonesia
h. Spill Kit
i. Teredia eye wash
j. Ada bukti pemasok sudah melampirkan MSDS (khusus farmasi)
k. Limbah B3 diruangan teral terpisah dalam wadah dan kantong plastik yang sesuai dan
diberi label dan simbul
l. Ada bukti dukumen laporan tumpahan B3
III Kewaspadaan bencana
Sarana evakuasi
1 terdapat tanda/rambu-rambu evakuasi
a. Mengarah ketempat evakuasi
b. Terlihat jelas tidak tertutup/terhalang oleh apapun
c. Tulisan menggunakan spotlight
semua penghuni dapat mengevakuasi ketempat yang aman dalam waktu yang tepat
2 saat kondisi darurat
Jalur Evakuasi yang memadai untuk jumlah dan jenis orang yang menggunakan misal:
3 staf, anggota masyarakat dan orang cacat
4 Jalur evakuasi yang bebas dari bahan yang mudah terbakar
5 Memiliki pasokan listrik cadangan untuk penerangan kondisi darurat
IV Pengendalian Kebakaran
1 APAR
a. Mudah dilihat dan mudah terjangkau
b. Tersedia masa pengisian dan masa kadaluarsa
c. Ada petunjuk penggunaan
d. Ada label kartu pemeriksaan terisi
e. APAR berfungsi baik
2 Terdapat sprinkel
3 Terdapat smoke detector
4 Terdapat petunjuk larangan merokok
5 Pembagian Peran saat kebakaran
a. Ada papan kode red terisi dan update
b. Fasilitas code red lengkap (papan, helm)
V Peralatan Medik
a. Ada daftar inventaris alat
b. Ada kartu pemeliharaan alat
c. Ada bukti catatan peralatan medis diperiksa secara teratur
d. Ada tanda kalibrasi ulang kapan akan dilakukan
e. Kebersihan peralatan medik terjaga dengan baik
f. Ada peralatan medik rusak diunit kerja
VI UTILITAS
1 Elektrikal
a. Box listrik tertutup dan pintu tidak rusak
b. Saklar/stop kontak aman/ada penutup/pengaman dan tidak rusak
c. Kondisi kabel aman dan terpasang standar
d. Sumber listrik memiliki pengaman/penutup
e. Beban pada stop kontak tidak berlebihan
f. Ada bukti pemeliharaan
2 meubulair (lemari, bed, meja dll)
a. Tidak rusak
b. Tidak karatan
3 Ada alat pemanggil/bel perawat
a. Ada dan berfungsi
 b. Ada dan tidak berfungsi
4 tempat sampah
a. Tempat sampah kondisinya baik dan tidak rusak
b. Safety box tersedia cukup
c. Tempat sampaj berlabel dan ada simbul LB3
5 Toilet Kamar mandi
a. Toilet dilengkapi pegangan tangan
b. Closet/bagian closet tidak rusak
c. Kran tidak rusak
6 Sarana cuci tangan
a. Kran tidak rusak dan lancar
b. Tersedia sabun/handscrub
c. Terdapat cara cuci tangan
7 Tabung gas/Oksigen
a. Tabung gas isi disimpan dalam posisi berdiri tegak dan aman/terantai
b. Tabung gas kosong diletakkan terpisah (diberi label)
c. Tabung terpusat dan aman
VII PENGETAHUAN STAF
a. Staf tahu tentang MSDS untuk B3
b. Sfat tahu jalur evakuasi kondisi darurat dan titik kumpul
c. Staf tahu letak apar
d. Staf tahu cara menggunakan spillkit
e. Staf tahu cara menggunakan APAR
f. Staf tahu cara memperagakan membawa pasien ke tempat aman
g. Staf tahu prosedur jika terjadi kondisi kedaruratan code red, code pink
h. Staf tahu nomer telepon darurat
i. Staf tahu tentang kode-kode warna kondisi darurat
code Red= kebakaran
code pink = penculikan bayi
code black= ancaman bom
code gray= gangguan keamanan
code purple = evakuasi
j. Staf tahu tentang time code red
helem merah
helem putih
helem biru
helem kuning