FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI

DI RUANGAN

Ruangan/ Unit : Tanggal :

NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK

a. Kursi Meja, Lemari tampak bersih dan kondisi baik
b. Troli tindakan tampak bersih
c. Troli tindakan dibersihkan dengan desinfektan/
Kebersihan Secara
1. sabun dan air setiap hari dan jika terkontaminasi
Umum
d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik
e. Tidak ada debu dipermukaan alat
f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik
a. Tersedia wastafel untuk cuci tangan
b. Kran air berfungsi baik
c. Tersedia sabun cair disetiap wastafel
Fasilitas Hand d. Tersedia tissue towel disetiap wastafel
2.
Hygiene e. Tersedia tempat sampah didekat wastafel
f. Tersedia hand rub disetiap tempat tidur
g. Tersedia hand rub disetiap kamar
h. Tersedia hand rub disetiap troli tindakan
a. Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung tangan,
apron plastik, tutup kepala)
3. APD
b. Kepatuhan petugas menggunakan APD sesuai
standar
a. Dressing set dan alat steril lain disimpan dalam
lemari tertutup dan terpisah dari alat non steril
b. Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa (lihat
tanggal dan kondisi)
Penyimpanan Alat c. Alat medis bersih disimpan terbungkus/tertutup,
4.
Medis, Obat bersih, kering terbebas dari debu
d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat
tidak bercampur dengan benda lain
e. Suhu lemari es tempat penyimpanan obat di catat
setiap hari (suhu 2-80C )
a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
b. Tempat sampah menggunakan pedal
c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukannya
d. Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat
sampah non infeksius
e. Tersedia kantong sampah warna kuning untuk
sampah infeksius
f. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi
5. Pengelolaan Limbah
baik
g. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
h. Sampah tidak lebih 3/4 penuh
i. Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum
diangkut ke TPS
j. Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan
k. Petugas yang menangani sampah telah mendapat
sosialisasi PPI
Toilet / Kamar a. Area kamar mandi / toilet kondisi baik
6.
mandi b. Kamar mandi dalam kondisi baik
 FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI
DI RUANGAN

c. Kamar mandi terbebas dari benda-benda yang tidak

perlu
d. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yang sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat
yang aman
c. Isi limbah benda tajam tidak lebih dari 3/4 penuh
d. Tidak ada limbah benda tajam yang keluar dari kotak
Pengelolaan limbah
7. safety box
benda tajam
e. Limbah tajam langsung dibuang ke tempat limbah
benda tajam
f. Jika sudah 3/4 penuh tempat limbah tajam ditutup
rapat dan dimasukkan ke tempat limbah infesius
g. Tersedia alur paska pajanan
± Linen bersih disimpan dalam lemari tertutup
dengan jarak dari lantai + 30 cm, dinding +20 cm,
langit-langit +60cm
Pengelolaan Linen a. Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius
8.
di Ruangan b. Tersedia tempat linen kotor yang tertutup dan
kondisi baik
c. Petugas menggunakan APD dalam menangani linen
kotor

NILAI : Jumlah jawaban ya x 100 %

Jumlah pertanyaan

= x 100 % =

Mengetahui,
Kepala Ruangan, Petugas Supervisi / IPCN,

( ) ( )