Jl. Dr. WahidinSudirohusodo 736 Gresik Telp. (031) 3958499, Fax.

(031) 3958599
RUANG RAWAT INAP
FORMULIR MONITORING PPI DI RUANGAN
RUANGAN/UNIT : ......................... TANGGAL : .............
NO. JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
a. Kursi, Meja, Lemari, Tampak bersih dan kondisi baik.
b. Troli tindakan tampak bersih.
c. Troli tindakan dibersihkan dengan deinfectan/deterjen dan air setiap hari dan jika
1 Kebersihan secara umum terkontaminasi
d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik.
e. Tidak ada ebu dipermukaan alat.
f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik
a. Tersedia wastafel untuk cuci tangan
b. Kran air berfungsi dengan baik
c. Tersedia sabun cair di setiap wastafel
d. Tersedia tissue towel di setiap wastafel
2 Fasilitas Hand Hygiene
e. Tersedia alkohol,hand rub di setiap tempat tidur
f. Tersedia tempat sampah didekat wastafel
g. Tersedia alkohol hand rub di setiap kamar
h. Tersedia alkohol han run di setiap troli.
3 APD Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung tangan, apron plastik, tutup kepala)
a. Dressing set dan alat steril lain disimpan dalam lemari tertutup dan ter[pisah dari alat non
steril.
Penyimpanan Alat Medis b. Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa ( Lihat tanggal dan kondisi )
4
Obat c. Alat medis bersih disimpan terbungkus/tertutup, bersih, kering terbebas dari debu.
d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat tidak bercampur dgn benda lain.
e. Suhu lemari es tempat penyimpanan obat di catat setiap hari ( suhu 2 - 8°C )
a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
b. Tempat sampah menggunakan pedal
c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukkannya
d. Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat sampah non infeksius / domestic
e. Tersedia kantong sampah warna kuning untuk sampah infeksius
5 Pengelolaan Limbah f. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik
g. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
h. Sampah tidak lebih ¾ penuh
i. Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum diangkat ke TPS
j. Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan
k. Petugas yang menangani sampah telah mendapat sosialisasi PPI
a. Area kamar mandi/toilet kondisi baik
b. Kamar mandi dlm kondisi baik
6 Toilet/Kamar Mandi
c. Kamar mandi terbebas dari benda2 yg tidak perlu
d. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar
d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh
Pengelolaan Limbah Benda e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat
7
tajam
f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam
g. Jika sdh ¾ penuh tpt limbah tajam ditutup rapat dan dimasukkan ketempat limbah infeksius
h. Tersedia alur pask pajanan
a. Linen bersih disimpan dalamlemari tertutup dengan jarak dari lantai ± 30 cm, dinding ± 20
cm, langit2 ± 60 cm
b. Linen yg disimpan diluar lemari dalam kondisi dibungkus plastik.
Pengelolaan Linen di c. Tersedia troli linen yg bersih dan baik
8
ruangan d. Tersedia kantong untuk pengangkutan
e. Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius
f. Tersedia tempat linen kotor yg tertutup dan kondisi baik
g. Petugas menggunakan APD dlm menangani linen kotor

Keterangan :
YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator Petugas Supervisi
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator IPCN
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application
 Jl. Dr. WahidinSudirohusodo 736 Gresik Telp. (031) 3958499, Fax. (031) 3958599

FORMULIR MONITORING PELAKSANAAN PPI DI INSTALASI GIZI

TANGGAL:
NO JENIS MONITORING
1 Kebersihan Dapur
Cara Penyimpanan
2 Makanan (Sanitasi
Gudang)
3 Fasilitas
4 Cara Pengolahan
Makanan
5 Pengangkutan Makanan
6 Penyimpanan Dingin
INDIKATOR YA TIDAK NA
1. Lantai Tidak Licin
2. Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa-lawa
4. Tempat sampah tertutup
5. Penempatan tempat sampah sesuai lokasi
6. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari lalat
7. Rak penyimpanan bersih
1. Pengaturan Penyimpanan:
a. Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah disimpan
b. Ada rotasi penyimpanan ( first in first out)
c. Ada kartu stok / cek disetiap barang
d. Penyimpanan barang rapih dan sesuai jenisnya
2. Keamanan dan Kebersihan gudang
a. Bebas binatang ( serangga,kecoa,tikus)
b. Tinggi rak dari permukaan dari permukaan lantai ±30cm
c. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit ± 60cm
d. Jarak penyimpanan barang dengan dinding ± 15 cm
e. Suhu ruangan 20 - 24°c
1. Fasilitas Kebersihan Tangan
2. APD
3. Poster kebersihan tangan
1. Tempat pengolahan:
a. Air tidak terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor lancar
c. Tempat sampah tertutup
d. Rapat serangga dan tikus
e. Tempat penyimpanan bahan makanan tertutup dan bersih
f. Penyimpanan alat tertata rapih
2. Tenaga pengelola:
a. Harus ada pemeriksaan E.Coli di Lab. Mikrobiologi
b. Penampilan bersih
c. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
d. Memakai APD (tutup kepala,masker, sarung tangan plastik/penjepit)
saat menjamah makanan
e. Berkuku pendek
f. Tidak memakai perhiasan ditangan
1. Alur pengangkutan makanan sesuai standar
2. Sesuai suhu
3. Makanan dibawah dalam kondisi tertutup
1. Sesuai dengan bahan makanan
2. Sesuai suhu
3. Isi pendingin tdk penuh,rapid dan tidak sering buka tutup
4. Ada form pengontrol suhu
5. Formulir diisi secara rutin
1. Kebersihan alat penyajian baik
2. Penampilan petugas bersih
3. Teknik pelayanan ramah, sopan, menghormati
4. Tehnik penyajian baik makanan di wrap

Keterangan :
YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator Petugas Supervisi
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator IPCN
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application
 Jl. Dr. WahidinSudirohusodo 736 Gresik Telp. (031) 3958499, Fax. (031) 3958599

FORMULIR MONITORING PPI

INSTALASI LAUNDRY

Tanggal:
No JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
a. Pintu Penerimaan dan Pendistribusian berbeda
b. Lokasi masing-masing proses berbeda (perhitungan, dan
1 Alur penimbangan penerimaan linen bersih dari laundry
c. Tersedia sarana cuci tangan lengkap
d. Tersedia APD lengkap
e. Ada tempat/ lemari B3
f. Alat kebersihan disimpan rapih
g. Penataan ruangan baik
2 Fasilitas dan kebersihan a. Ada bukti hasil pemeriksaan air
b. Temperatur ruang penyimpanan 20-24° dan kelembaban 40 - 60 %
c. Penyimpanan linen tertata rapih dilemari tutup
d. Ada dokumen pendistribusian
e. Petugas menggunakan APD dlm menangani linen kotor

Keterangan :
YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator Petugas Supervisi
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator IPCN
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application