FORMULIR SUPERVISI IPCN

UNIT LAUNDRY
Tanggal:
JENIS
NO INDIKATOR YA TIDAK NA
MONITORING
a. Pintu Penerimaan dan Pendistribusian berbeda      
b. Lokasi masing-masing proses berbeda
(perhitungan, dan penimbangan penerimaan      
linen bersih dari laundry
1 Alur a. Tersedia sarana cuci tangan lengkap      
b. Tersedia APD lengkap      
c. Ada tempat/ lemari B3      
d. Alat kebersihan disimpan rapih      
e. Penataan ruangan baik      
f. Ada bukti hasil pemeriksaan air      
g. Temperatur ruang penyimpanan 20-24° dan
     
kelembaban 40 - 60 %
Fasilitas dan
2 h. Penyimpanan linen tertata rapih dilemari tutup      
Kebersihan
i. Ada dokumen pendistribusian      
j. Petugas menggunakan APD dlm menangani
     
linen kotor

Keterangan : Petugas Supervisi

YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator IPCN
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application
 FORMULIR SUPERVISI IPCN DI
RUANGAN
RUANGAN/UNIT : ......................... TANGGAL : .............
JENIS
NO. INDIKATOR YA TIDAK NA
MONITORING
a. Kursi, Meja, Lemari, Tampak bersih dan kondisi baik.      
b. Troli tindakan tampak bersih.      
c. Troli tindakan dibersihkan dengan deinfectan/deterjen dan
Kebersihan secara      
1 air setiap hari dan jika terkontaminasi
umum
d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik.      
e. Tidak ada ebu dipermukaan alat.      
f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik      
a. Tersedia wastafel untuk cuci tangan      
b. Kran air berfungsi dengan baik      
c. Tersedia sabun cair di setiap wastafel      
d. Tersedia tissue towel di setiap wastafel      
2 Fasilitas Hand Hygiene
e. Tersedia alkohol,hand rub di setiap tempat tidur      
f. Tersedia tempat sampah didekat wastafel      
g. Tersedia alkohol hand rub di setiap kamar      
h. Tersedia alkohol han run di setiap troli.      
Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung tangan, apron
3 APD      
plastik, tutup kepala)
a. Dressing set dan alat steril lain disimpan dalam lemari
     
tertutup dan ter[pisah dari alat non steril.
b. Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa ( Lihat
     
tanggal dan kondisi )
Penyimpanan Alat Medis c. Alat medis bersih disimpan terbungkus/tertutup, bersih,
4      
Obat kering terbebas dari debu.
d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat
     
tidak bercampur dgn benda lain.
e. Suhu lemari es tempat penyimpanan obat di catat setiap
     
hari ( suhu 2 - 8°C )
a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah      
b. Tempat sampah menggunakan pedal      
c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukkannya      
d. Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat sampah non
5 Pengelolaan Limbah      
infeksius / domestic
e. Tersedia kantong sampah warna kuning untuk sampah
     
infeksius
f. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik      
g. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik      
 h. Sampah tidak lebih ¾ penuh      
i. Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum
     
diangkat ke TPS
j. Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan      
k. Petugas yang menangani sampah telah mendapat
     
sosialisasi PPI
a. Area kamar mandi/toilet kondisi baik      
b. Kamar mandi dlm kondisi baik      
6 Toilet/Kamar Mandi
c. Kamar mandi terbebas dari benda2 yg tidak perlu      
d. Tersedia fasilitas pembuangan sampah      
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai      
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman      
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar      
d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh      
Pengelolaan Limbah e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat      
7
Benda tajam f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda
tajam
     
g. Jika sdh ¾ penuh tpt limbah tajam ditutup rapat dan
     
dimasukkan ketempat limbah infeksius
h. Tersedia alur pask pajanan      
a. Linen bersih disimpan dalamlemari tertutup dengan jarak
     
dari lantai ± 30 cm, dinding ± 20 cm, langit2 ± 60 cm
b. Linen yg disimpan diluar lemari dalam kondisi dibungkus
     
plastik.
Pengelolaan Linen di c. Tersedia troli linen yg bersih dan baik      
8
ruangan
d. Tersedia kantong untuk pengangkutan      
e. Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius      
f. Tersedia tempat linen kotor yg tertutup dan kondisi baik      
g. Petugas menggunakan APD dlm menangani linen kotor      

Keterangan :
YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator Petugas Supervisi
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator IPCN
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application
 FORMULIR SUPERVISI PELAKSANAAN PPI DI UNIT GIZI
TANGGAL : ..................
JENIS
NO INDIKATOR YA TIDAK NA
MONITORING
1. Lantai Tidak Licin      
2.Permukaan tidak berdebu      
3. Tidak ada lawa-lawa      
4. Tempat sampah tertutup      
1 Kebersihan dapur 5. Penempatan tempat sampah sesuai
lokasi      
6. Wastafel cuci tangan selalu bersih
dan bebas dari lalat      
7. Rak penyimpanan bersih      
1. Pengaturan Penyimpanan :      
a. Barang yang disimpan mudah
diambil dan mudah disimpan      
b. Ada rotasi penyimpanan ( first in
first out)      
c. Ada kartu stok / cek disetiap barang      
d. Penyimpanan barang rapih dan
sesuai jenisnya      
2. Keamanan dan Kebersihan gudang      
Cara Penyimpanan
2 Makanan (Sanitasi a. Bebas binatang
Gudang) ( serangga,kecoa,tikus)      
b. Tinggi rak dari permukaan dari
permukaan lantai ±30cm      
c. Jarak antara penyimpanan barang
paling atas dengan langit-langit ±
60cm      
d. Jarak penyimpanan barang dengan
dinding ± 15 cm      
e. Suhu ruangan 20 - 24°c      
1. Fasilitas Kebersihan Tangan      
3 Fasilitas 2. APD      
3. Poster Kebersiha Tangan      
1. Tempat Pengolahan :      
a. Air tidak terkontaminasi      
b. Pembuangan air kotor lancar      
c. Tempat sampah tertutup      
Cara Pengolahan d. Rapat serangga dan tikus      
4
Makanan e. Tempat penyimpanan bahan
makanan      
tertutup dan bersih      
f. Penyimpanan alat tertata rapih      
2. Tenaga Pengolah :      

5 Pengangkutan Makanan
6 Penyimpanan Dingin
a. Harus ada pemeriksaan E.Coli di
Lab. Mikrobiologi      
b. Penampilan bersih      
c. Selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan      
d. Memakai APD (tutup
kepala,masker, sarung tangan
plastik/penjepit) saat menjamah
makanan      
e. Berkuku pendek      
f. Tidak memakai perhiasan
ditangan      
1. Alur pengangkutan makanan sesuai
standar      
2. Alat pengangkutan makanan bersih      
3. Makanan dibawah dalam kondisi
tertutup      
1. Sesuai dengan bahan makanan      
2. Sesuai suhu      
3. Isi pendingin tdk penuh,rapid dan
tidak sering buka tutup      
4. Ada form pengontrol suhu      
5. Formulir diisi secara rutin      
1. Kebersihan alat penyajian baik      
2. Penampilan petugas bersih      
3. Teknik pelayanan ramah, sopan,
menghormati      
4. Tehnik penyajian baik makanan di
wrap      

Keterangan : Petugas Supervisi

YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator IPCN
TIDAK : Tidak
ada/tidak tersedia/Tidak  
sesuai indikator
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application