RUMAH SAKIT BORNEO CITRA MEDIKA

Jalan A. Yani Rt. 7B Rw. 03 Kelurahan Angsau Kecamatan Pelaihari

Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan
Kode Pos : 70814 Telp : (0512) 2021002
Email : rumahsakitbcm@gmail.com

FORMULIR MONITORING PPI

RUANG RAWAT INAP
RUANGAN/UNIT : TANGGAL :
NO. JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
a. Kursi, Meja, Lemari, Tampak bersih dan kondisi baik.
b. Troli tindakan tampak bersih.
c. Troli tindakan dibersihkan dengan deinfectan/deterjen dan air setiap hari
Kebersihan secara dan jika terkontaminasi
1 umum d. Lantai bersih dan dalam kondisi baik.
e. Tidak ada debu dipermukaan alat.
f. Tirai pemisah dan tirai jendela kondisi bersih dan baik
a. Tersedia wastafel untuk cuci tangan
b. Kran air berfungsi dengan baik
c. Tersedia sabun cair di setiap wastafel
d. Tersedia tissue towel di setiap wastafel
2 Fasilitas Hand Hygiene
e. Tersedia alkohol,hand rub di setiap tempat tidur
f. Tersedia tempat sampah didekat wastafel
g. Tersedia alkohol hand rub di setiap kamar
h. Tersedia alkohol hand rub di setiap troli.

3 APD Tersedia APD yang sesuai (masker, sarung tangan, apron plastik, tutup kepala)

a. Dressing set dan alat steril lain disimpan dalam lemari tertutup dan terpisah dari
alat non steril.
b. Alat dan bahan steril masih belum kadaluarsa ( Lihat tanggal dan kondisi )
Penyimpanan Alat Medis c. Alat medis bersih disimpan terbungkus/tertutup, bersih, kering terbebas dari
4
Obat debu.
d. Lemari es penyimpanan obat kondisi bersih dan obat tidak bercampur dgn benda
lain.
e. Suhu lemari es tempat penyimpanan obat di catat setiap hari (suhu 2-8°C)
a. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
b. Tempat sampah menggunakan pedal
c. Tempat sampah diberi label sesuai peruntukkannya

d. Tersedia kantong plastik hitam untuk tempat sampah non infeksius / domestic

e. Tersedia kantong sampah warna kuning untuk sampah infeksius

5 Pengelolaan Limbah
f. Jumlah tempat sampah memadai dan dalam kondisi baik
g. Sampah yang akan dibuang diikat dengan baik
h. Sampah tidak lebih ¾ penuh
i. Sampah disimpan ditempat yang disediakan sebelum diangkat ke TPS
j. Sampah infeksius dan non infeksius dipisahkan
k. Petugas yang menangani sampah telah mendapat sosialisasi PPI
a. Area kamar mandi/toilet kondisi baik
b. Kamar mandi dlm kondisi baik
6 Toilet/Kamar Mandi
c. Kamar mandi terbebas dari benda2 yg tidak perlu
d. Tersedia fasilitas pembuangan sampah
a. Tersedia tempat limbah benda tajam yg sesuai
b. Tempat limbah benda tajam diletakkan di tempat yg aman
c. Tempat limbah benda tajam dirakit dgn benar
d. Isi limbah benda tajam tdk lebih dari ¾ penuh
Pengelolaan Limbah e. Tidak ada limbah benda tajam yg keluar dari tempat
7
Benda tajam
f. Limbah tajam langsung dibuang ketempat limbah benda tajam
g. Jika sdh ¾ penuh tempat limbah tajam ditutup rapat dan dimasukkan ketempat
limbah infeksius
h. Tersedia alur pasca pajanan
a. Linen bersih disimpan dalam lemari tertutup dengan jarak dari lantai ± 30 cm,
dinding ± 20 cm, langit2 ± 60 cm
b. Linen yg disimpan diluar lemari dalam kondisi dibungkus plastik.
Pengelolaan Linen di c. Tersedia troli linen yg bersih dan baik
8
ruangan d. Tersedia kantong untuk pengangkutan
e. Tersedia kantong kuning untuk linen infeksius
f. Tersedia tempat linen kotor yg tertutup dan kondisi baik
g. Petugas menggunakan APD dlm menangani linen kotor

Keterangan : HASIL AUDIT :

YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator YA ( ) x 100
=
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator YA+TIDAK ( )
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application

Mengetahui
Kepala Ruangan Petugas Supervisi/IPCN

( ) ( )
 RUMAH SAKIT BORNEO CITRA MEDIKA
Jalan A. Yani Rt. 7B Rw. 03 Kelurahan Angsau Kecamatan Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan
Kode Pos : 70814 Telp : (0512) 2021002
Email : rumahsakitbcm@gmail.com

FORMULIR MONITORING PPI

INSTALASI GIZI
TANGGAL :
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA RTL
1. Lantai Tidak Licin
2.Permukaan tidak berdebu
3. Tidak ada lawa-lawa
1 Kebersihan dapur 4. Tempat sampah tertutup
5. Penempatan tempat sampah sesuai lokasi
6. Wastafel cuci tangan selalu bersih dan bebas dari lalat
7. Rak penyimpanan bersih
1. Pengaturan Penyimpanan :
a. Barang yang disimpan mudah diambil dan mudah disimpan
b. Ada rotasi penyimpanan ( first in first out)
c. Ada kartu stok / cek disetiap barang
d. Penyimpanan barang rapih dan sesuai jenisnya
Cara Penyimpanan 2. Keamanan dan Kebersihan gudang
2 Makanan (Sanitasi
Gudang) a. Bebas binatang ( serangga,kecoa,tikus)
b. Tinggi rak dari permukaan dari permukaan lantai ±30cm
c. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit ±
60cm
d. Jarak penyimpanan barang dengan dinding ± 15 cm
e. Suhu ruangan 20 - 24°c
1. Fasilitas Kebersihan Tangan
3 Fasilitas 2. APD
3. Poster Kebersiha Tangan
1. Tempat Pengolahan :
a. Air tidak terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor lancar
c. Tempat sampah tertutup
d. Rapat serangga dan tikus
e. Tempat penyimpanan bahan makanan tertutup dan bersih
f. Penyimpanan alat tertata rapih
Cara Pengolahan 2. Tenaga Pengolah :
4
Makanan
a. Harus ada pemeriksaan E.Coli di Lab. Mikrobiologi
b. Penampilan bersih
c. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah makanan
d. Memakai APD (tutup kepala,masker, sarung tangan plastik/penjepit)
saat menjamah makanan
e. Berkuku pendek
f. Tidak memakai perhiasan ditangan
1. Alur pengangkutan makanan sesuai standar
5 Pengangkutan Makanan 2. Alat pengangkutan makanan bersih
3. Makanan dibawah dalam kondisi tertutup
1. Sesuai dengan bahan makanan
2. Sesuai suhu
6 Penyimpanan Dingin 3. Isi pendingin tdk penuh,rapid dan tidak sering buka tutup
4. Ada form pengontrol suhu
5. Formulir diisi secara rutin
1. Kebersihan alat penyajian baik
Penyajian dan 2. Penampilan petugas bersih
7
Pelayanan Petugas 3. Teknik pelayanan ramah, sopan, menghormati
4. Tehnik penyajian baik makanan di wrap

Keterangan : HASIL AUDIT :

YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator YA ( ) x 100
=
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator YA+TIDAK ( )
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application

Mengetahui
Kepala Ruangan Petugas Supervisi/IPCN

( ) ( )
 RUMAH SAKIT BORNEO CITRA MEDIKA
Jalan A. Yani Rt. 7B Rw. 03 Kelurahan Angsau Kecamatan Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan
Kode Pos : 70814 Telp : (0512) 2021002
Email : rumahsakitbcm@gmail.com

FORMULIR MONITORING PPI

INSTALASI LAUNDRY
TANGGAL :
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA RTL
a. Pintu Penerimaan dan Pendistribusian berbeda
b. Lokasi masing-masing proses berbeda (perhitungan, dan penimbangan
penerimaan linen bersih dari laundry
a. Tersedia sarana cuci tangan lengkap
1 Alur
b. Tersedia APD lengkap
c. Ada tempat/ lemari B3
d. Alat kebersihan disimpan rapih
e. Penataan ruangan baik
a. Ada bukti hasil pemeriksaan air
b. Temperatur ruang penyimpanan 20-24° dan kelembaban 40 - 60 %
2 Fasilitas dan Kebersihan c. Penyimpanan linen tertata rapih dilemari tutup
d. Ada dokumen pendistribusian
e. Petugas menggunakan APD dlm menangani linen kotor

Keterangan : HASIL AUDIT :

YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator YA ( ) x 100
=
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator YA+TIDAK ( )
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application

Mengetahui
Kepala Ruangan Petugas Supervisi/IPCN

(
) ( )
 RUMAH SAKIT BORNEO CITRA MEDIKA
Jalan A. Yani Rt. 7B Rw. 03 Kelurahan Angsau Kecamatan Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan
Kode Pos : 70814 Telp : (0512) 2021002
Email : rumahsakitbcm@gmail.com

FORMULIR MONITORING PPI

KAMAR JENAZAH
TANGGAL :
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
1. Ada alur masuk dan keluar jenazah
2. Lantai bersih tidak licin
3. Permukaan tidak berebu
4. Tidak ada lawa – lawa
Kebersihan ruangan dan
1 5. Tempat sampah tertutup
peralatan
6. Wastafel cuci tangan selalu bersih
7. Dilakukan generalclining setelah proses perawatan jenazah
8. Keranda selalu bersih dan tidak berkarat
9. Penutup keranda bersih
1. Tersedia APD lengkap (sarung tangan, masker, tutup kepala, goggles,
celmek, sepatu)
2. Alat cuci tangan lengkap di ruangan (wastafel, sabun cuci tangan, handrub)
2 Fasilitas
3. Peralatn medis tersususn rapi di lemari/ di dalam kontener box
4. Tempat sampah infeksius dan non infeksius dan safety box
5. Tempat linen kotor

Keterangan : HASIL AUDIT :

YA : Ada/ Tersedia/dikerjakan sesuai indikator YA ( ) x 100
=
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/Tidak sesuai indikator YA+TIDAK ( )
NA : Tidak dapat dikerjakan/Not Application

Mengetahui
Kepala Ruangan Petugas Supervisi/IPCN

( ) ( )
 Jalan A. Yani Rt. 7B Rw. 03 Kelurahan Angsau Kecamatan Pelaihari
Kabupaten Tanah Laut Provinsi Kalimantan Selatan
Kode Pos : 70814 Telp : (0512) 2021002
Email : rumahsakitbcm@gmail.com

FORMULIR MONITORING PPI

RUANG ISOLASI
Tanggal
NO JENIS MONITORING INDIKATOR YA TIDAK NA
RTL