DAFTAR PERNYATAAN PENELITIAN PENGARUH KONDISI FISIK RUMAH TINGGAL

TERHADAP KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Responden :………………..

Nama KK : …………………………………
Umur : …………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………

1. Jumlah anggota keluarga (termasuk KK)

a. 1-2 c. 5-6
b. 3-4 d. Dan lain-lain, sebutkan …
2. Pendidikan terakhir KK?
a. SD c. SMA
b. SMP d. Perguruan Tinggi
3. Berapa luas bangunan rumah anda memiliki ………..m2
4. Bahan pondasi yang digunanakan ….
a. Batu bata b. Batu kali
5. Kondisi pondasi saat ini ….
a. Bagus c. Kurang bagus
b. Agak bagus d. Burul
6. Dinding yang digunakan ….
a. Bamboo c. Setengah bata
b. Triplek d. Batu bata
7. Kondisi dinding saat ini …..
a. Bersih c. Agak kotor
b. Agak bersih d. Kotor
8. Bahan lantai yang digunakan ….
a. Tanah c. Ubin e. Marmer
b. Pelur d. Keramik
9. Kondisi lantai saat ini …..
a. Bersih c. Agak kotor
b. Agak bersih d. Kotor
10. Bahan atap yang digunakan….
a. Rumbia ( pohon sagu) c. Asbes
 b. Seng d. Genteng
11. Kondisi atap saat ini ….
a. Bagus c. Kurang bagus
b. Agak bagus d. Buruk
12. Bahan langit-langit yang digunakan ….
a. Tanpa langit-langit c. Triplek
b. Bamboo kepang d. Gypsum
13. Kondisi langit-langit saat ini ….
a. Bersih c. Agak kotor
b. Agak bersih d. Kotor
14. Bahan pintu yang digunakan …
a. Triplek b. Papan c. Kayu
15. Kondisi pintu saat ini ….
a. Bagus c. Kurang bagus
b. Agak bagus d. Buruk
16. Luas teras rumah ….m2
a. 0 c. 3m2 - <5m2 e. >7m2
b. <3m2 d. 5m2 - <7m2
17. Kondisi teras rumah saat ini ….
a. Bersih c. Agak kotor
b. Agak bersih d. Kotor e. Tdk Ada teras
18. Luas halaman rumah …. M2
a. 0 c. 5m2 - <7m2 e. >10m2
b. <5m2 d. 7m2 - <10m2
19. Kondisi halaman rumah …
a. Bersih c. Agak kotor
b. Agak bersih d. Kotor e. Tdk Ada halaman
20. Berapa jumlah kamar yang ada dirumah….
a. 1 c. 4 – 5 e. >7
b. 2 - 3 d. 5 - 6
21. Kondisi kamar ….
a. Baik c. Agak buruk
b. Agak baik d. Buruk
22. Ventilasi …..
 a. Ada, lubang ventilasi <10% dari luas lantai
b. Ada, lubang ventilasi >10% dari luas lantai
23. Bagaimana kondisi ventilasi saat ini …..
a. Bagus c. Kurang bagus
b. Agak bagus d. buruk
24. Apakah ada fasilitas MCK …..
a. Ada, di luar rumah b. Ada, di dalam rumah
25. Kondisi MCK saat ini …..
a. Bersih c. Agak kotor
b. Agak bersih d. Kotor
26. Sumber air bersih….
a. Kali / sungai
b. Air Tanah
c. PDAM / PAM
27. Kondisi sumber air bersih …..
a. Bersih c. Agak kotor
b. Agak bersih d. Kotor
28. Berapa jumlah saarana pembuang sampah …..
a. 1 c. 3
b. 2 d. >4
29. Kondisi sarana pembuangan sampah saat ini ….
a. Bersih, tidak berbau c. Agak kotor
b. Agak bersih d. Kotor
30. Kemana sarana pembuangan limbah cair ….
a. Saluran terbuka b. Saluran tertutup
c. Di tamping di septictank
31. Kondisi pembuangan limbah cair ……
a. Bersih, tidak berbau c. Agak kotor
b. Agak bersih d. Kotor

KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Berapa jarak rumah anda dari TPA sampah?

a. 10-20m c. 30-40m e. 50m>
b. 20-30m d. 40-50m
2. Berapa jumlah konsumsi air bersih di rumah untuk keperluan sehari2?
a. 1-2m³ c. 3-4m³ e. 50m3>
b. 2-3m³ d. 4-5m³
3. Bagaimana bentuk kepedulian anggota keluarga terhadap kebersihan rumah?
a. Tidak ada c. Cukup e. Sangat peduli
b. Kurang d. Peduli
4. Bagaimana kondisi akses air bersih yang diterima pada setiap rumah warga?
a. Tidak Layak c. Cukup e. Sangat Layak
b. Kurang d. Peduli
5. Bagaimana kondisi TPA yang dapat anda jangkau untuk membuang sampah?
a. Tidak Layak c. Cukup e. Sangat Layak
b. Kurang d. Baik
6. Bagaimana kondisi selokan disekitar rumah anda?
a. Tidak Layak c. Cukup e. Sangat Layak
b. Kurang d. Baik
7. Bagaimana kondisi udara yang ada disekitar rumah anda?
a. Tidak Layak c. Cukup e. Sangat Layak
b. Kurang d. Baik
8. Bagaimana kondisi kamar mandi di rumah anda?
a. Tidak Layak c. Cukup e. Sangat Layak
b. Kurang d. Baik
9. Apakah kondisi disekitar rumah anda sangat ramai?
a. Tidak pernah c. Cukup e. Sangat Ramai
b. Jarang d. Ramai
10. Bagaimana kondisi sapitenk di rumah anda?
a. Tidak Layak c. Cukup e. Sangat Layak
b. Kurang d. Baik