INSTRUMEN PEMANTAUAN PROGRAM SEKOLAH PEDULI LINGKUNGAN

(GREEN SCHOOL)

NAMA SEKOLAH : SD Negeri 18 Lhoksukon

NAMA KEPALA SEKOLAH : KASIMUN, S.Pd.SD
STATUS AKREDITASI/NILAI : A
ALAMAT : Jln. Diponegoro III Buket Hagu
HARI/TANGGAL : Kamis, 1 Desember 2022

Kondisik Skor Nilai

NO ASPEK YANG DI NILAI INDIKATOR Keterangan
ya tidak 4 3 2 1

Ada Penanggungjawab, ketua,

1 SK TIM GREEN SCHOOL
Wakil, bidang-bidang, dan anggota

Tidak ada sampah atau kotoran

1
dilantai
2 Tidak ada coretan diding
3 Tidak ada debu
4 Tidak ada sarang laba-laba
5 Memiliki tata cahaya yang
√
Kebersihan dan memadai
2 Kerapian ruangan 6 Memiliki sirkulasi udara
Kepala Sekolah
7 Ruangan tertata rapi
8 Memiliki bunga hidup di atas
meja 4=Baik sekali
9 Memiliki Tong Sampah 3.=Baik
10 Memiliki meja dan kursi tamu 2=Cukup
11 Memiliki jam dinding 1=Kurang
12 Memiliki lambang negara
1 Tidak ada sampah atau kotoran
dilantai
2 Tidak ada coretan diding
3 Tidak ada debu
4 Tidak ada sarang laba-laba
5 Memiliki tata cahaya yang
Kebersihan dan kerapian
3 Ruangan guru dan memadai
Tendik 6 Memiliki sirkulasi udara
7 Ruangan tertata rapi
8 Memiliki bunga hidup di atas
meja
9 Memiliki tong sampah
10 Memiliki jam dinding
11 Memiliki lemari
1 Tidak ada sampah atau kotoran
di lantai
2 Tidak ada coretan diding
3 Tidak ada debu
4 Tidak ada sarang laba-laba
5 Memiliki tata cahaya yang
memadai
Kebersihan dan kerapian 6 Memiliki sirkulasi udara
4 Ruangan Kelas/ Ruangan
Belajar 7 Ruangan tertata rapi
8 Tidak ada meja/ kursi yang
rusak
9 Memiliki bunga hidup di depan
kelas
 10 Memiliki tong sampah
11
Memiliki tempat cuci tangan
1 Tidak ada sampah atau
kotoran dilantai
2 Tidak ada coretan diding
3 Tidak ada debu
4 Tidak ada sarang laba-laba
5 Memiliki tata cahaya yang
Kebersihan dan kerapian memadai
5 Mushalla/ Tempat
Ibadah 6 Memiliki sirkulasi udara
7 Memiliki sajadah/ tikar
8 Memiliki jam dinding
9 Memiliki lemari
10 Memiliki Al Quran
11
Memiliki Kain sarung/ Mukena
1 Tidak ada sampah atau kotoran
dilantai
2 Tidak ada coretan diding
3 Tidak ada debu
4 tidak ada sarang laba-laba
5 Memiliki tata cahaya yang
Kebersihan dan kerapian memadai
6
Perpustakaan
6 Memiliki sirkulasi udara
7 Ruangan tertata rapi
8 Memiliki bak sampah
9 Memiliki struktur Pustaka
10
Memiliki daftar petugas
kebersihan Pustaka
1 Tidak ada sampah atau kotoran
dilantai
2 Tidak ada coretan diding
3 Tidak ada debu
4 Tidak ada sarang laba-laba
5 Memiliki tata cahaya yang
Kebersihan dan kerapian memadai
7
Laboratorium 6 Memiliki sirkulasi udara
7 Ruangan tertata rapi
8 Memiliki bak sampah
9 Memiliki struktur pengurus
oratorium
10 Memiliki daftar petugas
kebersihan Laboratorium.
1 Tidak ada sampah atau kotoran
di lantai
2 Tidak ada coretan diding
3
Ada tata cahaya yang memadai
8 Kebersihan Toilet/ WC
guru dan WC siswa 4 Memiliki sirkulasi udara
5 Memiliki sabun
6 Memiliki kain Lab Tangan/
tissue
7 Memiliki gayung
1
Tidak ada sampah atau kotoran
di halaman/ pekarangan

2 Tidak ada binatang ternak

3 Memiliki Bak sampah/ Tempat
Kebersihan dan Pembuangan sampah yang
9 Kerapian Halaman/ memadai
Pekarangan Sekolah
4 Kerapian Penataan Bungan
 Kebersihan dan
9 Kerapian Halaman/
Pekarangan Sekolah

5 Plank Nomenklatur Sekolah

6
Pamflet/spanduk kawasan
tanpa rokok
7 Kerindangan Sekolah
1 Tidak ada sampah atau kotoran
dilantai
2 Tidak ada coretan diding
3 Tidak ada debu
4 Tidak ada sarang laba-laba
5 Memiliki tata cahaya yang
Kebersihan dan kerapian memadai
10
Ruangan Ruang OSIS
6 Memiliki sirkulasi udara
7 Ruangan tertata rapi
8 Memiliki bunga hidup
9 Memiliki struktur OSIS
10 Memiliki tong sampah
11 Memiliki jam dinding
1 Tidak ada sampah atau kotoran
di lantai
2 Tidak ada coretan diding
3 Tidak ada debu
4 Tidak ada sarang laba-laba
5
Ada tata cahaya yang memadai
11 Kebersihan dan kerapian 6 Ada sirkulasi udara
Ruangan Ruang UKS
7 Ruangan tertata rapi
8 Memiliki tempat tidur
9 Memiliki bunga hidup di atas
meja
10 Memiliki tong sampah
11 Memiliki kotak P3K
12 Memiliki obat-obatan ringan
1
Tidak ada sampah atau kotoran
di lantai

Kebersihan dan kerapian 2 Tidak ada coretan diding

12
Ruangan Ruang BK 3 Tidak ada debu
4 Tidak ada sarang laba-laba
5 Memiliki tata cahaya yang
memadai
6 Memiliki sirkulasi udara
7 Ruangan tertata rapi
8 Memiliki bunga hidup di atas
meja guru BK
9 Memiliki tong sampah
10 Memiliki struktur BK
11 Memiliki Pohon bimbingan
Karier
12
Memiliki meja/ kursi
pembinaan
1
Menjual makanan/minuman
sehat dan bersih
13 Kantin
2 Memiliki Tong Sampah
3 Bersih dan tertata rapi
1 Ada dispenser air minum
panas/dingin
2
Ketersediaan bahan lainnya
Jaminan kenyamanan dengan cukup (ATK)
14
aktifitas guru
3 Nyaman ruangan
 Jaminan kenyamanan
14
aktifitas guru

Lancar karier (SKP/PKG/

4 berkala/pangkat)
5 Kesejahteraan tepat waktu
1 Buku Absen Siswa
2 Denah Kelas
3 Jurnal Kelas
4 Absen Guru/data Pinjer
5 Buku Piket
6 Kehadiran guru di kelas tepat
waktu
15 Jaminan Aktifitas Belajar 7 Kehadiran siswa di kelas tepat
waktu
8 Siswa tidak berkeliaran di luar
kelas saat jam belajar
9 Guru keluar kelas tepat waktu
10
Siswa pulang sekolah tepat
waktu
1
Memiliki data penerima
beasiswa Yatim /Piatu /Miskin

2 Memiliki data siswa yang

Jaminan Terlayani berprilaku aneh
16
Kelompok Rentan
3 Memiliki daftar subsidi untuk
siswa kurang mampu dari
sekolah.
4 Memiliki daftar siswa miskin
JUMLAH SKOR PEROLEHAN

Skor max

Skor Perolehan
Nilai Akhir = x 100 = ………………
Skor Max

0
= x 100 = #DIV/0! = #DIV/0!
0

Ketercapaian : 91 - 100 % : Baik Sekali 81 - 90 % : Baik

71 - 80 % : Cukup <70 % : Kurang

Tindak Lanjut :

Mengetahui, Lhoksukon, 01 Desember 2022

Kepala Sekolah Petugas Pemantau

I II

KASIMUN, S.Pd.SD ABDUL HADI, S.Pd A. AZIZ, S.Pd. M.Si

Nip 19700916 199303 2 002 Nip. 19690316 199903 1 004 Nip. 19700908 199203 1 002