PT PP (Persero) Tbk

ASSESSMENT LIVING QUARTERS

LEUWIKERIS DAM PROJECT
Date :
Location
:

1 Hygiene is not good and requires immediate remedial action / Not comply
2 Hygiene is fair, requires some minor attention and or monitoring / Comply, need improvement
3 Hygiene is good, no remedial action required / Compy
- N/A, not applicable for that area

No Point 1 - Fasilitas Umum Ya Tidak Nilai Catatan Hasil

1 Tempat tinggal terdapat tempat peribadatan
2 Tempat tinggal terdapat tempat parkir motor & mobil
3 Tempat tinggal terdapat Fasiltas Olah Raga
4 Tempat tinggal terdapat Fasilitas hiburan dan relaxsasi
5 Terdapat Fasilitas wastafel
6 Tersedia Dapur, peralatan lengkap ( Lemasri es, kompor dll)
Tempat tinggal terdapat sumber mata air yang tidak terkontaminasi dan jauh dari
7
Septictank atau menggunaka PDAM
8 Sekeliling tempat tinggal tersedia saluran pembuangan air
9 Semua drainase tertutup dan bersih
10 Tempat tinggal tersedia Gerbang pintu
11 Tempat tinggal tersedia Pintu, jendela dan dinding dengan kondisi baik
12 Lain - Lain / Fasilitas makan
Total Score

No Point 2 - Fasilitas toilet Ya Tidak Nilai Catatan Hasil

1 Terletak Kurang dari 61 meter dari setiap pintu kamar
2 Tidak lebih dari 30 meter ke ruang makan, atau dapur.
Ruang toilet terpisah untuk setiap jenis kelamin, "pria" dan "wanita" dan diberi
3
sign.
Tempat tinggal tersedia kamar mandi yang cukup, Rasio toilet adalah 1 per 15
4
orang.
5 Kamar mandi tersedia :
1. Tempat sampah
2. Gantungan Baju
3. Cermin
4. Closet / WC
5. Pengharum ruangan,
6. Sikat Closet
7. Exhaust Fan
8. Shower
9. Penerangan yang cukup (200 Lux)
10. Tersedia Kran
11. Tersedia water heater
6 Dinding penampungan air tinggi, halus dan tidak terpecik sisa air mandi
7 Lantai kamar mandi bersih dan tidak licin
8 Tersedia lubang saluran pembuangan air
9 Fasilitas toilet dibersihkan setidaknya setiap hari.
10 Lain - Lain
Total Score

No Point 3 - Fasilitas Kamar Ya Tidak Nilai Catatan Hasil

Setiap kamar yang digunakan untuk tempat tidur setidaknya 4,6 meter persegi (50
1
kaki2) dari luas lantai untuk setiap penghuni
2 Terdapat penerangan yang cukup
Terdapat Meja, Kursi dan lemari penyimpanan baju (bila sekamar berdua,
3
diberikan lemari masing2)
4 Terdapat tempat sampah tertutup
5 Terdapat tempat/ keranjang untuk pakaian kotor setiap orang
6 Seprai diganti setidaknya setiap minggu sekali
7 Terdapat AC setiap kamar
8 Detektor asap di ruang tidur atau di luar aula
9 Ketinggian langit-langit setidaknya 2,1 m (7 kaki)
10 Tinggi tempat tidur minimal 20cm dari lantai
Tinggi tempat tidur tidak lebih dekat dari 1 m (36 in.) Baik secara lateral dan ujung
11
ke ujung
12 Tempat tidur setidaknya berjarak 152 m (500 kaki) dari area peternakan.
13 Lantai kamar terbuat dari keramik dan mudah di bersihkan
14 Kamar tidur di bersihkan setiap hari
Dinding, lantai dan langit-langit bersih, kering, dan bebas dari debu, kelembaban,
15
jamur atau jamur.
Lain - Lain
16
Fasilitas meja dan kursi di luar ruangan

Prepared By S Hill 1 of 3 Form Assessment Living Quarter

Total Score

Prepared By S Hill 2 of 3 Form Assessment Living Quarter

No Point 4 - Keadaan Emergency Ya Tidak Nilai Catatan Hasil
Tempat tinggal berada dalam radius tidak lebih dari 5 km / jarak tempuh 20 menit
1
dari tempat rumah sakit
Tempat tinggal berada dalam radius tidak lebih dari 10km /jarak 20 menit dari
2
tempat Pemadam kebakaran
3 Tempat tinggal minimal berada diluar radius 15km dari lokasi kerja
Akses menuju Tempat tinggal lebar dan bisa dilalui 2 jalur kendaraan untuk
4
keadaan darurat (Pemadam kebakaran, Ambulan, Keamanan)
5 Setiap tempat tinggal terdapat Camp Boss
6 Tesedia mobil yang standby untuk keadaan emergency
7 Tersedia APAR
8 Terdapat sign " Muster Point "
9 Emergency Lamp
10 Lain - Lain
Total Score

No Point 5 - Fasilitas Laundry Ya Tidak Nilai Catatan Hasil

1 Terdapat Fasilitas Laundry yang mencukupi
2 Pencucian pakaian di pisahkan dengan cucian orang lain
3 Tersedia tempat pengeringan baju
4 Pemberian tangging / nama pada setiap pakaian yang di cuci
5 Tersedia alat dan tempat Setlika
6 Penyimpanan pakian bersih di pisahkan dan di bungkus sesuai dengan pemiliknya
7 Alat dan Fasilitas Laundry selalu di bersihkan
8 Others
Total Score

No Point 6 - Pengolahan Limbah Ya Tidak Nilai Catatan Hasil

1 Pengolahan sampah / penumpukan sampah jauh dari tempat tinggal
Jumlah tong sampah dan tempat sampah cukup untuk menampung sampah yang
2
terakumulasi.
3 Tempat sampah tertutup tersedia di setiap ruangan
4 Tempat sampah dilapisi plastik
5 Tempat sampah setiap hari di bersihkan
6 Tempat sampah setiap minggu di cuci
7 Septic tank lebih dari 15 meter dari rumah
8 Lain - Lain
Total Score

Tidak
No Point 7 - Bilogis Hazard Tersedia Nilai Catatan Hasil
Tersedia
1 Pastikan tidak ada Hama :
1. Tikus
2. Kecowak
3. Lalat
4. Ular
5. Tomcat
6. Semut
2 Lain - Lain
Total Score
Referensi :
Kepmenkes No 829 Tahun 1999 Persyaratan Kesehatan Perumahan
PERMENKES No 1077 Tahun 2011

Prepared By S Hill 3 of 3 Form Assessment Living Quarter