TOOLS AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No Item Ya Tidak Keterangan
1. Tersedia Tempat Khusus pembuangan Limbah benda Tajam
2. Tempat Limbah benda Tajam tahan tembus dan tahan air
3. Membuang sendiri benda tajam yang habis pakai
4. Limbah benda tajam dibuang kedalam wadah tahan tembus
dan tahan air
5. Tempat limbah benda tajam dibuang penuh dan ditutup
rapat
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Padang, 2017

Jumlah Ya dan Tidak
IPCN/IPCLN
Skoring : x 100%

( )

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

TIM PPI

TOOLS AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM RUMAH SAKIT

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No Item Ya Tidak Keterangan
1. Tersedia Tempat Khusus pembuangan Limbah benda Tajam
2. Tempat Limbah benda Tajam tahan tembus dan tahan air
3. Membuang sendiri benda tajam yang habis pakai
4. Limbah benda tajam dibuang kedalam wadah tahan tembus
dan tahan air
5. Tempat limbah benda tajam dibuang penuh dan ditutup
rapat
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Padang, 2017

Jumlah Ya dan Tidak
IPCN/IPCLN
Skoring : x 100%

( )
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
TIM PPI

TOOLS AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor :

No Item Ya Tidak Ket

1. Tersedia sabun cair antiseptik disetiap wastafel
2. Tersedia tissue disetiap wastafel
3. Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
4. Fasilitas cuci tangan bersih (wastafel/botol cairan
antiseptic)
5. Ada tempat sampah di bawah wastafel
6. Tersedia handrub disetiap ruangan
7. Tersedia Poster kebersihan tangan
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Padang, 2017

Jumlah Ya dan Tidak
IPCN/IPCLN
Skoring : x 100%

( )

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

TIM PPI

FORMULIR AUDIT PPI DI UNIT LAUNDRY

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

Bulan : ..............................................................

No Item Ya Tidak Ket

1 2 3 4 5
1. Ada alur masuk linen infeksius dan non infeksius
2. Petugas menggunakan APD
3. Linen Infeksius dan Non Infeksius di cuci pada mesin yang
berbeda
4. Ada Fasilitas kebersihan tangan
5. Kebersihan Laundry dilakukan 2x sehari
6. Pembuangan air limbah melalui IPAL
8. Suhu 22 27 C
9. Ruangan dan lemari penyimpanan linen bersih dari debu
Total

Padang, 2017
Skoring : Jumlah Ya x 100%
Jumlah Ya dan Tidak IPCN/IPCLN

( )
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
TIM PPI

CHEK LIST KONTROL SETELAH RENOVASI BANGUNAN KELAS III & IV

LOKASI : ...............................

TANGGAL : ...............................

Chek List Ket

No Chek List Kontrol
Ya Tidak
1 2 3 4 5
1. Area yang dibangun tertutup tidak ada debu keluar
2. Petugas menggunakan APD
3. Puing-puing dikemas dalam karung tertutup
4. Ada penanda atau peringatan disekeliling renovasi
5. Partisi masih tertutup dengan baik
6. Ada penghisap debu keluar atau HEPA Filter
7. Pembuangan limbah dan pekerjaan dilakukan diluar
jam dinas kantor
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
TIM PPI

TOOL AUDIT LINGKUNGAN

Bulan : ..............................................................

No Item Ya Tidak Ket

1 2 3 4 5
1. Ada Tim PPI
2. Ada IPCLN di unit perawatan
3. Ada SPO PPI di unit Perawatan
4. Perawat pernah mendapatkan pelatihan/pemahaman PPI
5. Ada Form pencatatan PPI disetiap Status Pasien
6. Ada Prosedur pemeliharaan Lingkungan
7. Ada Petugas yang mengelila kebersihan lingkungan
8. Jarak tempat tidur pasien 1,5 Meter
9. Ada penunggu pasien > 2 orang dalam kamar
10. Kebersihan Lingkungan minimal 2 x sehari
11. Lantai sudah dibersihkan dan tidak ada retak atau lubang
12. Semua permukaan (meja, tempat tidur) bersih dari debu dan
barang berbahaya lainnya
13. Perabot yang ada bersih dan tidak ada plester yang
menempel
14. Toilet/kamar mandi bersih
15. Ada ruang khusus tempata pembersihan dan pengelolaan
alkes
16. Peralatan medis bersih saat akan digunakan dan disimpan
17. Ada tempat sampah bersih dengan petunjuk dan sistem
pedal
18. Seprai/laken diganti secara rutin dan tampak bersih
19.
20

Skoring : Jumlah Ya x 100% Padang, 2017

Jumlah Ya dan Tidak
IPCN/IPCLN
Skoring : x 100%

( )
=
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
TIM PPI

TOOLS ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor : Nama :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No Item Ya Tidak Ket
1. Petugas menggunakan APD sesuai dengan jenis
tindakan
2. Lepaskan sarung tangan setelah melakukan tindakan
3. Cuci tangan segera setelah melepas sarung tangan
4. Tersedia Alat Pelindung Diri (APD) dan Mudah didapat

Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Padang, 2017

Jumlah Ya dan Tidak IPCN/IPCLN

Skoring : x 100%

( )

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

TIM PPI

TOOLS AUDIT KEBERSIHAN TANGAN BAGIAN CS

Hari / tanggal : Nama :
Auditor :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No Item Ya Tidak Ket
1. Setelah tiba dirumah sakit
2. Sebelum dan setelah makan dan minum
3. Sebelum dan setelah memakai sarung tangan
4. Setelah dari kamar mandi
5. Sebelum meninggalkan rumah sakit
6. Setelah membuang sampah
7. Setelah menyentuh darah atau cairan tubuh
8. Setelah kontak dengan benda-benda disamping pasien
9. Kebersihan tangan sesuai prosedur 6 langkah
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Padang, 2017

IPCN/IPCLN
Jumlah Ya dan Tida

( )
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
TIM PPI

TOOLS AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor : Nama :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Perawat/ Bidan
No Item Ket
Ya Tidak
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien yang beresiko
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Sertelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
6. Kebersihan tangan sesuai prosedur 6 langkah
7. Sebelum memakai sarung tangan
8. Setelah memakai sarung tangan
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Padang, 2017

Jumlah Ya dan Tidak
IPCN/IPCLN
Skoring : x 100%

( )

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

TIM PPI

TOOLS AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor : Nama :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Dokter
No Item Ket
Ya Tidak
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien yang beresiko
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Sertelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
6. Kebersihan tangan sesuai prosedur 6 langkah
7. Sebelum memakai sarung tangan
8. Setelah memakai sarung tangan
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100% Padang, 2017

Jumlah Ya dan Tidak
IPCN/IPCLN

( )
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
TIM PPI

TOOLS AUDIT KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor : Nama :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Petugas kesehatan
No Item Analis/RM/Rad/ Ket
Ya Tidak
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah terkena cairan tubuh pasien yang
beresiko
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Sertelah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien
6. Kebersihan tangan sesuai prosedur 6 langkah
7. Sebelum memakai sarung tangan
8. Setelah memakai sarung tangan
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100%

Jumlah Ya dan Tidak

Skoring : x 100%
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
TIM PPI

TOOLS AUDIT KEPATUHAN PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No Item Ya Tidak Ket
1. Tersedia tempat sampah pedal, tertutup dan kantong
plastik sesuai jenis sampah
2. Pemisahan limbah dilakukan oleh penghasil limbah
3. Limbah infeksius dimasukan kedalam tempat sampah
dengan kantong plastik kuning
4. Limbah non infeksius dimasukan kedalam tempat
sampah dengan kantong plastik hitam
5. Limbah setelah penuh diikat lalu dibuang segera ke
tempat sampah pembungan sementara rumah sakit
6. Kantong plastik sampah tidak digunakan ulang
7. Tempat sampah dalam kondisi bersih
8. Pembersihan tempat sampah menggunakan
desinfektan setiap hari
Total

Skoring : Jumlah Ya x 100%

Jumlah Ya dan Tidak

Skoring : x 100%
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
TIM PPI

AUDIT BUNDLE INFEKSI SALURAN KEMIH ( ISK )

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

Nama Pasien : Tanggal Lahir :

No RM : Tanggal Pasang DC:

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

No Item Ya Tidak Ket
1 2 3 4 5
1. Pemasangan douer kateter sesuai indikasi
2. Petugas melakukan kebersihan tangan
3. Bekerja dengan prinsip aseptik
4. Dilakukan perawatan kateter
5. Douer kateter segera dilepas bila tidak dibutuhkan
6. Douer kateter di fiksasi ( dilipat paha)
7. Urinr bag tergantung/tidak menyentuh lantai
8. Tidak ada tertekuk
9. Volume urine tidak penuh/ minimal 2/3 segera dibuang
10. Desinfektan lumen setelah membuang urine dab ditutup
rapat
Total

TOTAL JUMLAH YA x 100% =

TOTAL YA DAN TIDAK

Ket :
NA / Not Applicable / tidak dapat diterapkan
Bila terjadi ISK maka perlu dikaji :
1. Siapa yang memasang kateter ?
2. Sejak kapan dipasang ?
3. Diruangan mana dipasang ?
4. Indikasi pemasangan :
a. Retensio,
b. Operasi
c. Neurogenik blader
d. Lain-lain
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
TIM PPI

FORMULIR AUDIT PPI DI UNIT GIZI PENGELOLAAN MAKANAN

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

Hari / tanggal : ............................................

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK
1 2 3 4 5
1. Pencucian alat secara manual
a. Bak I (pencuci) berisi air hangat suhu 65,5 C +
Kebersihan deterjen
1. peralatan makanan b. Bak II bak pembilas berisi air hangat suhu 76C
dan minuman c. Bak III pembilasan terakhir berisi air hangat suhu
82C
2. Pencucian alat menggunakan automatic Washer
Pengaturan
1. Barang yang disimpan mudah diambil dan
mudah penyimpanan.
2. Ada rotasi penyimpanan teratur barang lama
dan barang baru first in first out (FIFO), first
expired first out (FEFO)
3. Tidak ada barang kadarluasa
Cara penyimpanan
2. makanan (sanitasi
Keamanan dan kebersihan Gudang
gudang)
1. Bebas binatang / serangga (kucing, kecoa,
semut dan tikus)
2. Tinggi Rak dari permukaan lantai minimal 30 cm
3. Jarak antara penyimpanan barang paling atas
dengan langit-langit minimal 60 cm
4. Jarak anatar penyimpanan barang dengan
dinding minimal 15 cm
Tempat pengolahan (dapur)
1. Air memenuhi syarat air minum, tidak
terkontaminasi
2. Pembuangan air kotor lancar, tertutup
3. Tempat sampah tertutup dan di operasikan
dengan pedal
4. Rapat dari serangga dan tikus

Tenaga Pengelola
Cara Pengolahan 1. Kebersihan perseorangan baik
3.
Makanan 2. Selalu mencuci tangan sebelum menjamah
makanan
3. Memakai tutup kepala
4. Memakai masker
5. Memakai celemek
NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK
1 2 3 4 5
6. Menggunakan alas kaki bagian depan tertutup
rapat
7. Berkuku pendek
8. Tidak memakai perhiasan tangan
9. Menjamah makan matang menggunakan alat
(penjempit, garpu, sarung tangan plastik)

Proses Pengolahan
1. Cara Pengolahan makanan yang bersih
2. Bahan makanan yang akan diolah harus sesuai
jenis spesifikasi
3. Tempat persiapan, meja peracikan bebas kecoa,
semut, tikus dan ucing
4. Peralatan pengolahan tidak dicampur adukan
cara penggunaannya.
1. Lantai bersih dari debu dan sampah
2. Permukaan lingkungan bersih/tidak berdebu
4. Kebersihan Dapur
3. Lawa-lawa tidak ada
4. Lantai kering / tidak licin
1. Alat pengankut makanan/kereta makanan harus
5. Cara pengangkutan bersih (tidak bau)
2. Makanan senantiasa dalam keadaan tertutup
1. Sesuai bahan makanan
2. Sesuai suhunya
Penyimpanan 3. Isi lemari pendingin tidak penuh sesak dan tidak
6.
dingin sering dibuka tutp
4. Ada form pemantau suhu
5. Diisi secara rutin
1. Kebersihan alat dan tempat dilokasi penyajian
baik
Cara Penyajian 2. Hygiene perorangan baik
7.
Makanan 3. Terhnik pelayanan ramah, sopan dan
menghormati
4. Tehnik penyajian baik, makanan ditutup wrap
Keterangan :
Ya : Ada / tersedia / Dikerjakan sesuia indukator
Tidak : Tidak ada / tidak tersedia / tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicable / Tidak dapat diterapkan

Padang, 2017

Auditor/IPCN

( )
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
TIM PPI

AUDIT ALAT PELINDUNG DIRI

DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

Hari / tanggal : Ruangan :

Auditor :

BERI TANDA () PADA KOTAK YA DAN TIDAK

Ya Tidak
No Item Ket
(A) (B)
1 2 3 4 5
Pakai APD bila ada kemungkinan terkontaminasi
1.
dengan cairan tubuh pasien
Pakai Sarung Tangan sesuai ukuran tangan dan jenis
2.
tindakan
3. Pakai sarung tanga sekali pakai
Lepaskan sarung tangan setelah selesai melakukan
4.
tindakan
Jangan memakai sarung tangan satu pasang untuk
5.
pasien yang berbeda
6. Cuci tanga segera setelah melepas sarung tangan
7. Pilih APD sesuai tindakan yang akan dikerjakan
Jumlah

TOTAL JUMLAH YA ( A ) x 100% =

TOTAL YA DAN TIDAK ( A dan B )

Padang, 2017

IPCN/IPCLN

( )