FORMAT PENDATAAN AWAL 5 PILAR STBM

No. No. Rumah Nama KK Jiwa Kab : Kediri

1. Kec. : Grogol
2. Pusk : Grogol
3. Desa/Kel :…………………………………..
4. Dsn/RW :………………………………….
5. Tim Penilai :
6. 1………………………………………
2……………………………………...
7.
3……………………………………...
8.
9.
10.

PILAR VARIABEL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Setiap orang di dalam rumah
BAB di jamban sehat
Pilar 1 Stop Terdapat air dan sabun untuk
BABS membersihkan setelah BAB dan
cuci tangan
Jamban Bersih
Tersedia sarana CTPS yang
Pilar 2 CTPS
mudah dijangkau
Mengkonsumsi air minum yang
melalui proses pengolahan atau
tanpa proses pengolahan yang
Pilar 3 memenuhi syarat kesehatan
Pengelolaan Menyimpan peralatan pengolah
makmin pangan dengan aman dan
Rumah Tangga menjaga kebersihannya
Menutup makanan dan
minuman yang disajikan dengan
baik dan benar
Tidak ada sampah berserakan di
lingkungan sekitar rumah
Pilar 4 Ada tempat sampah yang kuat
Pengamanan dan mudah dibersihkan
Sampah Ada perlakuan yang aman (tidak
Rumah Tangga dibakar, dibuang ke sungai,
kebun, saluran drainase, dan
tempat terbuka)
Tidak terlihat genangan air di
Pilar 5 sekitar rumah karena limbah
Pengamanan domestik
Limbah Cair
Ada saluran pembuangan
Rumah Tangga
limbah yang kedap dan tertutup

JUMLAH

JUMLAH KK YANG SUDAH MELAKUKAN

5 PILAR STBM = ………………………. KK
JUMLAH KK YANG BELUM MELAKUKAN
5 PILAR STBM = ………………………. KK