1.

Lingkungan Fisik
A. Perumahan
a.Status Kepemilikan :
1) Sewa
2) Menumpang
3) Milik sendiri

b. Tipe Rumah
1) Permanen
2) Semi parmanen
3) Tidak parmanen

c. Laintai
1) Tanah
2) Papan
3) Tegel
4) Semen

d. Ada jendela di setiap kamar?

1) Ya
2) Tidak

e. Ada jendela di setiap rumah?

1) Ya
2) Tidak

f. Jika Ya,apakah dibuka setiap hari?

1) Ya
2) Tidak

g. Pencahayaan dalam rumah di siang hari?

1) Baik (25 cm jarak baca)
2) Kurang (˂ 25 cm jarak baca)

h. Lunas ventilasi
1) ≤ 10%
2) ˃ 10%

i. Penerangan yang digunakan?

1) Listrik
 2) Non listrik

j. Berapa luas rumah 16x27 m2, panajng 16x15 m2

B. Sanitasi Lingkungan
a. Sumber air minum
1) Ledeng
2) Sumur gali
3) Sumur pompa
4) Kali/suangi
5) Air hujan

b. Untuk mencuci
1) Ledeng
2) Sumur gali
3) Sumur pompa
4) Kali/suangai
5) Air hujan

c. Keadaan air secara makroskopik (minum mandi)

 Untuk umum :
1) Berasa 2) Berwarna 3)Berwau 4) Ada pengedapan
5)Tidak berasa 6) Tidak berwarna 7) Tidak berbau 8) Tidak ada

 Untuk mandi/cuci :
1) Berasa 2) Berwarna 3)Berwau 4) Ada pengedapan
5)Tidak berasa 6) Tidak berwarna 7) Tidak berbau 8) Tidak ada

d. Penggunaan air minum

1) Dimasak sampai mendidih
2) Kadang-kadang dimasak
3) Air gallon

e. Apakah keluarga memiliki SPAL dirumah?Ya/Tidak

1) Selokan
2) Comberan
3) Kali
4) Sembarang tempat (kali, pesisir Pantai, halaman rumah)

f. Apakah keluarga memiliki WC (BAB & BAK) sendiri? Ya/Tidak

Bila Ya, Jenisnya :
 1) Leher angsa
2) Cemplung

g. Pemeliharaan pembersihan WC (Observasi)

1) Bersih
2) Kurang bersih
3) Tidak bersih

h. Apakah keluarga memiliki tempat penampungan sampah sendiri? Ya,Tertutup

1) Ya,Terbuka
2) Tidak

i. Kebiasaan keluarga membuang sampah :

1) Di tanam 2) Selokan 3) Kali 4) Di bakar 5) Lubang tempat sampah
6)Di ambil petugas 7) Sembarangan tempat

j. Apakah keluarga mempunyai ternak peliharaan? Tidak/Ya,jenisnya

1) Kucing

k. Jika jawabannya Ya, dimana letak kendang ternak?

1) Dalam rumah
2) Menempel didinding rumah
3) Terpisah di belakang
4) Kolong rumah

l. Sumber air untuk masak dan minum?

1) PAM
2) Sumur
3) Suangi/ mata air

m. Tempat penyimpanan air

1) Ember terbuka
2) Ember tertutup
3) Tidak ada

n. Sumber air mandi/mencuci

1) PAM
2) Sumur
3) Suangi

o. Kondisi air dalam penampung

1) Berwarna
2) Berasa
3) Berbau
4) Tidak berasa/berwarna

p. Ada jentik dalam penampung air

1) Ya
2) Tidak
1.1 Identifikasi Masalah

No Data Etiologi Masalah

1. Memiliki jendela Di dalam rumah pasien
Pencahayaan Rumah terdapat ventilasi yaitu
2,25 % dari luas lantai
tersebut tidak memenuhi
syarat, karena standar
yang sehrausnya yaitu
harus 10% dari luas
lantai ,akan tetapi dalam
rumah pasien terdapat
nyamuk dan jendela
tidak penah di buka
sehingga sirkulasi udara
juga tidak baik di dalam
rumah terasa pengap.
2 Tempat sampah Tempat sampah terbuka Tempat sampah terbuka
dan tidak memiliki
penutup, tempat sampah
yang dgunakan yaitu
kardus. Sampah organic
dan anorganik di gabung.
Intervensi

N Masalah Tujuan Intervensi Indikator Waktu Penang

o keberhasi pelaksaan gung
sal jawab
1. Untuk Melakukan
Tempat menjaga edukasi
Sampah agar tempat tentang
sampah pentingnyamen
tidak ggunakan
menjadi tempat sampah
sarang yang tertutup
tempat dan kedap air
tinggal serta memilah
vektor anatara
sampah kering
dan sampah
basah