Form : FM-TR-DN-04
Daftar
TRAINING:Periksa
K3 RUMAHInspeksi
SAKIT K3 Rumah
Revisi : 0
Tgl. Eff : 1 April 2015
WORKSHOP : Inspeksi K3
Sakit
TANGGA
YA TIDAK N/A
1. Bebas hambatan
2. Permukaan tangga tdk licin
3. Keramik utuh/baik
4. Tangga dan hand rel dalam kondisi baik
5. Pintu darurat ditutup
YA TIDAK N/A
6. Bebas dari gangguan/penghalang
7. Lantai utuh/tdk rusak
8. Dalam kondisi baik
9. Tidak licin
PENCAHAYAAN
YA TIDAK N/A
8. Pencahayaan mencukupi
9. Warna lampu alami
10. Pencahayaan tdk silau
11. Lampu dan stop kontak bersih
12. Lampu emergency berfungsi baik
JENDELA
YA TIDAK N/A
13. Jendela tertutup
14. Jendela dalam kondisi baik
15. Daun jendela bersih tdk berdebu
16.
PENYIMPANAN
YA TIDAK N/A
17. Tempat penyimpanan barang mencukupi
18. Barang-barang tersimpan rapi
19. Akses memadai
20. Tersedia tangga utk mengambil barang
ditempat yg tinggi
21. Rak-rak penyimpanan tdk berdebu dan kotor
RUANG KANTOR
FORM WORKSHOP No. Form : FM-TR-DN-04
TRAINING: K3 RUMAH SAKIT Revisi : 0
Tgl. Eff : 1 April 2015
WORKSHOP : Inspeksi K3
YA TIDAK N/A
22. Kursi kantor Ergonomis
23. Terdapat ruang untuk kaki
24. Terdapat tangan kursi dan kondisi baik
25. Tinggi kursi bisa diubah/disesuaikan
26. Ruang kerja mencukupi bagi semua staff
27. Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup
28. Pencahayaan mencukupi
29. Terdapat ventilasi udara
30. Suhu ruangan mencukupi
PEMBUANGAN SAMPAH/LIMBAH
YA TIDAK N/A
31. Kemasan pembuangan tersedia sesuai
standar:
(i) Sampah domestik.
(ii) Sampah Benda Tajam
(iii) Sampah Medis
32. Sampah/limbah dibuang sesuai tempatnya
33. Kemasan menggunakan warna standar
34. Terdapat label pada kemasan sampah/Limbah
35. Sampah/limbah dibuang secara teratur/
kemasan tdk penuh
36 Terdapat troli/alat pengangkut sampah/limbah
37. Troli/alat pengangkut sampah/limbah dalam
kondisi baik dan bersih
38. Terdapat tempat penyimpanan sampah/limbah
sementara
39. Tempat penyimpanan limbah sementara
dalam kondisi bersih dan rapi
40. Tempat penyimpanan limbah sementara
tertutup
41. Semua kemasan limbah diberi label yang jelas
TABUNG OKSIGEN
YA TIDAK N/A
42. Tersedia troli pengangkut tabung
43. Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen
44. Tabung kosong dipisahkan dan diberi label
45. Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia
46. Terdapat indicator isi tabung
47. Terdapat penutup kepala tabung
BAHAN BERBAHAYA
YA TIDAK N/A
48. Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap bahan kimia
yang digunakan
FORM WORKSHOP No. Form : FM-TR-DN-04
TRAINING: K3 RUMAH SAKIT Revisi : 0
Tgl. Eff : 1 April 2015
WORKSHOP : Inspeksi K3
BAHAYA LISTRIK
YA TIDAK N/A
53. Stop kontak dalam keadaan baik
54. Kabel-kabel dalam keadaan baik
55. Terdapat tray untuk kabel
56. Alat-alat dalam perbaikan diberi label/dikunci
TOILET UMUM/STAFF
YA TIDAK N/A
57. Ruang toilet bersih dan tidak berbau
58. Tersedia sabun pencuci tangan
59. Tersedia tissue
60. Urinase/closet bersih dan berfungsi baik
JALUR EVAKUASI
YA TIDAK N/A
61. Terdapat tanda jalur evakuasi
62. Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area
63. Jalur evakuasi bebas hambatan
64. Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi
FORM WORKSHOP No. Form : FM-TR-DN-04
TRAINING: K3 RUMAH SAKIT Revisi : 0
Tgl. Eff : 1 April 2015
WORKSHOP : Inspeksi K3