DAFTAR PERIKSA INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT

Tanggal : …………………………………...
Tim Inspeksi :
1. ……………………………………

2. ……………………………………

3. ……………………………………

4. ……………………………………

No. KETERANGAN YA TIDAK N/A

TANGGA:
1. Bebas hambatan
2. Permukaan tangga tidak licin
3. Keramik utuh/baik
4. Tangga dan hand rel dalam kondisi baik
5. Pintu darurat ditutup

No. KETERANGAN YA TIDAK N/A

KORIDOR DAN LANTAI:
6. Bebas dari gangguan/penghalang
7. Lantai utuh/tidak rusak
8. Dalam kondisi baik
9. Tidak licin

No. KETERANGAN YA TIDAK N/A

PENCAHAYAAN:
10. Pencahayaan mencukupi
11. Warna lampu alami
12. Pencahayaan tidak silau
13. Lampu dan stop kontak bersih
14. Lampu emergency berfungsi baik

No. KETERANGAN YA TIDAK N/A

JENDELA:
15. Jendela tertutup
16. Jendela dalam kondisi baik
17. Daun jendela bersih tidak berdebu

No. KETERANGAN YA TIDAK N/A

PENYIMPANAN:
18. Tempat penyimpanan barang mencukupi
19. Barang-barang tersimpan rapi
20. Akses memadai
21. Tersedia tangga untuk mengambil barang di
tempat yang tinggi
22. Rak-rak penyimpanan tidak berdebu dan kotor

1
No. KETERANGAN YA TIDAK N/A
RUANG KANTOR:
23. Kursi kantor Ergonomis
24. Terdapat ruang untuk kaki
25. Terdapat tangan kursi dan kondisi baik
26. Tinggi kursi bisa diubah/disesuaikan
27. Ruang kerja mencukupi bagi semua staff
28. Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup
29. Pencahayaan mencukupi
30. Terdapat ventilasi udara
31. Suhu ruangan mencukupi

No. KETERANGAN YA TIDAK N/A

PEMBUANGAN SAMPAH/LIMBAH
32. Kemasan pembuangan tersedia sesuai standar:
a. Sampah domestik
b. Sampah benda tajam
c. Sampah medis
33. Sampah/limbah dibuang sesuai tempatnya
34. Kemasan menggunakan warna standar
35. Terdapat label pada kemasan sampah/limbah
36. Sampah/limbah dibuang secara teratur/kemasan
tdk penuh
37. Terdapat troli/alat pengangkut sampah/limbah
38. Troli/alat pengangkut sampah/limbah dalam
kondisi baik dan bersih
39. Terdapat tempat penyimpanan sampah/limbah
sementara
40 Tempat penyimpanan limbah sementara dalam
kondisi bersih dan rapi
41. Tempat penyimpanan limbah sementara tertutup
42. Semua kemasan limbah diberi label yang jelas

No. KETERANGAN YA TIDAK N/A

TABUNG OKSIGEN:
43. Tersedia troli pengangkut tabung
44. Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen
45. Tabung kosong dipisahkan dan diberi label
46. Tanda peringatan gas bertekanan tersedia
47. Terdapat indicator isi tabung
48. Terdapat penutup kepala tabung

No. KETERANGAN YA TIDAK N/A

BAHAN BERBAHAYA
49. Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap bahan kimia
yang digunakan
50. MSDS/LDKB mudah didapat
51. Tersedia Alat Pelindung Diri yang tepat
52. Bahan kimia mudah terbakar disimpan didalam
lemari tahan api
53. Ruang penyimpanan bahan kimia memiliki
2
 ventilasi yang memadai

No. KETERANGAN YA TIDAK N/A

BAHAYA LISTRIK
54. Stop kontak dalam keadaan baik
55. Kabel-kabel dalam keadaan baik
56. Terdapat tray untuk kabel
57. Alat-alat dalam perbaikan diberi label/dikunci

No. KETERANGAN YA TIDAK N/A

TOILET UMUM/STAFF
58. Ruang toilet bersih dan tidak berbau
59. Tersedia sabun pencuci tangan
60. Tersedia tissue
61. Urinase/closet bersih dan berfungsi baik

No. KETERANGAN YA TIDAK N/A

JALUR EVAKUASI
62. Terdapat tanda jalur evakuasi
63. Terdapat denah jalur evakuasi divsetiap area
64. Jalur evakuasi bebas hambatan
65. Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi

3
 FORMULIR REKOMENDASI PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT

NO. TEMUAN TINDAKAN PERBAIKAN PIC DEAD LINE