FORM INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT

BULAN :juli
TIDA
NO KOMPONEN YANG DINILAI YA N/A
K
I TANGGA
1 Bebas hambat √
2 Permukaan tangga tdk licin
3 Keramik utuh/baik
4 Tangga dan hand rel dalam kondisi baik
5 Pintu darurat ditutup
II KORIDOR DAN LANTAI
6 Bebas dari gangguan/penghalang
7 Lantai utuh/tdk rusak
8 Dalam kondisi baik
9 Tidak licin
III PENCAHAYAAN
10 Pencahayaan mencukupi
11 Warna lampu alami
12 Pencahayaan tdk silau
13 Lampu dan stop kontak bersih
14 Lampu emergency berfungsi baik
IV JENDELA
15 Jendela tertutup
16 Jendela dalam kondisi baik
17 Daun jendela bersih tdk berdebu
V PENYIMPANAN
18 Tempat penyimpanan barang mencukupi
19 Barang-barang tersimpan rapi
20 Akses memadai
21 Tersedia tangga utk mengambil barang ditempat
VI RUANG KANTOR
22 Kursi kantor Ergonomis
23 Terdapat ruang untuk kaki
24 Terdapat tangan kursi dan kondisi baik
25 Tinggi kursi bisa diubah/disesuaikan
26 Ruang kerja mencukupi bagi semua staff
27 Pintu lemari penyimpanan dokumen tertutup
28 Pencahayaan mencukupi
29 Terdapat ventilasi udara
30 Suhu ruangan mencukupi
VII PEMBUANGAN SAMPAH/LIMBAH
31 Kemasan pembuangan tersedia sesuai standar:
(i) Sampah domestik.
(ii) Sampah Benda Tajam
(iii) Sampah Medis
32 Sampah/limbah dibuang sesuai tempatnya
33 Kemasan menggunakan warna standar
34 Terdapat label pada kemasan sampah/Limbah
Sampah/limbah dibuang secara teratur/
35
kemasan tdk penuh
 36 Terdapat troli/alat pengangkut sampah/limbah
Troli/alat pengangkut sampah/limbah dalam
37
kondisi baik dan bersih
Terdapat tempat penyimpanan sampah/ limbah
38
sementara
Tempat penyimpanan limbah sementara dalam
39
kondisi bersih dan rapi
Tempat penyimpanan limbah sementara
40
tertutup
41 Semua kemasan limbah diberi label yang jelas
VIII TABUNG OKSIGEN
42 Tersedia troli pengangkut tabung
43 Terdapat pengikat/penstabil tabung oksigen
44 Tabung kosong dipisahkan dan diberi label
45 Tanda peringatan Gas bertekanan tersedia
46 Terdapat indicator isi tabung
47 Terdapat penutup kepala tabung
IX BAHAN BERBAHAYA
Tersedia MSDS/LDKB bagi setiap bahan Kimia
48
yang digunakan
49 MSDS/LDKB mudah didapat
50 Tersedia Alat Pelindung Diri yang tepat
Bahan kimia mudah terbakar disimpan
51
didalam lemari tahan api
Ruang penyimpanan bahan kimia memiliki
52
ventilasi yang memadai
X BAHAYA LISTRIK
53 Stop kontak dalam keadaan baik
54 Kabel-kabel dalam keadaan baik
55 Terdapat tray untuk kabel
56 Alat-alat dalam perbaikan diberi label/dikunci
XI TOILET UMUM/STAFF
57 Ruang toilet bersih dan tidak berbau
58 Tersedia sabun pencuci tangan
59 Tersedia tissue
60 Urinase/closet bersih dan berfungsi baik
XII JALUR EVAKUASI
61 Terdapat tanda jalur evakuasi
62 Terdapat denah jalur evakuasi disetiap area
63 Jalur evakuasi bebas hambatan
64 Terdapat lampu emergency di jalur evakuasi

Cileungsi, .........................

Mengetahui Dibuat

................................... ..................................
Kanit K3RS Petugas K3RS
 FORM REKOMENDASI PERBAIKAN HASIL INSPEKSI K3 RUMAH SAKIT

TINDAKAN
POINT TEMUAN PIC DEAD LINE
PERBAIKAN
1 Ditemukan ruang penyimpanan Segera memperluas ruangan Br Teguh 30/07/2022
obat yg kurang luas,sehingga obat Igd agar obat-obat tertata santoso
banyak barang yg menumpuk rapih
bahkan sampai lantai
2 Penunjuk garis triase sudah Segera untuk membuat garis Br teguh 20/07/2022
memudar dan banyak yang triase terbaru,agar terlihat jelas santoso
sudah terputus-putus

Cileungsi, .....................

Mengetahui Dibuat
................................ ..................................
Kanit K3RS Petugas K3RS